2019 의료급여사업안내 주요 변경사항

2019 의료급여사업안내 주요 변경사항

2019 의료급여사업안내.hwp

쪽 2018년 사업안내 쪽 2019년 사업안내 28 이행급여 특례 및 확인조사에 따른 보장연장 특례 가) 사업종료 : 2017.6.30. 기존 미중지자 2017.7.1.일자 자격상실 처리 28 기초연금 인상에 따른 보장 연장 특례 가) 사업종료 : 2021.4.30. ’18.9월 인상시 급여별 선정기준 초과 가구(’18.10.01.~’20.9.30) ’19.4월 인상시 급여별 선정기준 초과 가구(’19.05.01.~’21.4.30.) 28 <신 설> 28 국가유공자 의료급여 1인 취약가구 보훈급여금 인상에 따른 보장 연장 특례 가) 사업종료 : 2020.12.31. ’18·’19년 보훈급여금 인상에 따른 의료급여 기준 초과자(’19.01.01.~’20.12.31.) ’20년 보훈급여금 인상에 따른 의료급여 기준 초과자(’20.01.01.~’20.12.31.) 28 나. 선정기준(다음 4가지 요건을 모두 충족해야 함) ② 행정관서(경찰서, 소방서 등)에 의하여 병원에 이송된 자 - 의료기관에 행려환자를 인계한 공무원은 의료기관측에 환자 인계서 작성 * 정해진 양식은 없으며 환자 발견 장소, 인계시점까지 확인된 환자의 인적사항, 인계자의 소속, 성명, 연락처, 서명 등이 포함되어야 함 <신 설> 29 나. 선정기준(다음 4가지 요건을 모두 충족해야 함) ② 행정관서(경찰서, 소방서 등)에 의하여 병원에 이송된 자 - 의료기관에 행려환자를 인계한 공무원은 의료기관측에 환자 인계서 작성 * 정해진 양식은 없으며 환자 발견 장소, 인계시점까지 확인된 환자의 인적사항, 인계자의 소속, 성명, 연락처, 서명 등이 포함되어야 함 ** 경찰서 피구호자 인계서(별지 제2호 서식) 또는 소방서 구급활동일지(별지 제5호 서식)도 가능 41 (1) 이재민 선 정 기 준 인적기준 해당 재해로 인하여 피해를 입은 자 -타 시군구에 주민등록을 가지고 있더라도 주택, 상가, 농지 등의 피해지역의 거주 또는 종사자이면 지원할 것 소득재산기준 해당 없음 기타 선정절차 타법 의료급여 신청(읍･면･동) → 행복e음 상담신청 등록(의료급여 사업팀) → 자격확인(시･군･구 의료급여사업팀 : 이재민 여부 및 재난등급) → 결정(시･군･구 의료급여사업팀) → 보호기간 경과 후 자격상실 조치(시･군･구 의료급여사업팀) 41 (1) 이재민 선 정 기 준 인적기준 해당 재해로 인하여 피해를 입은 자 -타 시군구에 주민등록을 가지고 있더라도 주택, 상가, 농지 등의 피해지역 거주자 또는 근로자 소득재산기준 해당 없음 기타 보장기관(시군구)에서 지역 내 피해 규모(인적ㆍ물적피해), 지원의 필요성 등을 종합적으로 고려하여 지원대상 및 지원수준 등을 자체적으로 수립하여 지원 선정절차 자체 계획 수립(시･군･구) → 타법 의료급여 신청(읍･면･동) → 행복e음 상담신청 등록(의료급여 사업팀) → 자격확인(시･군･구 의료급여사업팀 : 이재민 여부 및 재난등급) → 결정(시･군･구 의료급여사업팀) → 보호기간 경과 후 자격상실 조치(시･군･구 의료급여사업팀) 67 (7) 5･18 민주화운동 관련자 구 분 내 용 선 정 기 준 인적기준 사망자(상이후 사망자 포함)의 선순위 유족과 그 가족 행방불명자의 선순위 유족과 그 가족 상이등급 1~14급 및 기타 1~2급의 판정을 받은 상이자와 그 가족 *유족 및 가족의 범위 참조 기소 및 기소유예 처분을 받은 구속자(당사자에 한함, 가족 제외) 소득재산기준 해당 없음 기타 해당 없음 선정 절차 타법 의료급여 신청(시･군･구 의료급여사업팀 : 5.18민주화운동 관련자 자격확인 및 상담신청 등록) → 결정(시･군･구 의료급여사업팀) → 자격상실 사유 발생 시 자격상실 조치(시･군･구 의료급여사업팀) 급여 개시일 결정한 날 기타 <신설> 68 (7) 5･18 민주화운동 관련자 구 분 내 용 선 정 기 준 인적기준 사망자의 선순위 유족과 그 가족 행방불명자의 선순위 유족과 그 가족 상이등급 1‑14급 및 기타 1~2급의 판정을 받은 상이자와 그 가족 - 상이자 사망시 선순위 유족과 그 가족 * 선순위 유족과 가족의 범위는 “(다) 보장가구 구성” 참조 기소 및 기소유예 처분을 받은 구속자(당사자에 한함, 가족 제외) 소득재산기준 해당 없음 기타 해당 없음 선정 절차 타법 의료급여 신청(시･군･구 의료급여사업팀 : 5.18민주화운동 관련자 자격확인 및 상담신청 등록) → 결정(시･군･구 의료급여사업팀) → 자격상실 사유 발생 시 자격상실 조치(시･군･구 의료급여사업팀) 급여 개시일 결정한 날 기타 선순위 지정은 1회에 한함(사망ㆍ행방불명자의 선순위자, 상이자 사망에 따른 선순위자) 선순위자가 사망 등의 사유로 의료급여 상실하면 가구원 전체 의료급여 상실 68 (다) 보장가구 구성 【5･18 민주화운동 관련 보장가구 범위 적용예】 5･18 민주화운동 관련자로 선정된 이후 당사자 본인과 결혼한 배우자, 출산한 자녀도 포함(재혼한 배우자의 자녀로서 주민등록상 동일 가구일 경우 포함) 직계존속은 당사자의 직계존속만 인정 주민등록상 등재되어 있고 실제 주거를 달리하는 경우는 제외함(단, 교육상의 사유로 주거를 달리하는 경우에 한하여 가족에 포함) 외국인 배우자는 대한민국 국민과 혼인하여 임신, 대한민국 국적의 미성년 자녀 양육, 배우자의 대한민국 국적인 직계존속과 생계와 주거를 같이하는 경우 수급권 부여 수권자의 사망, 해외이주, 교정시설 수감, 행방불명 등으로 타법의료급여 적용이 중지된 경우 수권자를 포함한 가구원 모두 의료급여 중지 수권자의 사망 등으로 결원이 발생할 경우 신규 대체 선정 금지 69 (다) 보장가구 구성 【5･18 민주화운동 관련 보장가구 범위 적용예】 5･18 민주화운동 관련자로 선정된 이후 당사자 본인과 결혼한 배우자, 출산한 자녀도 포함(재혼한 배우자의 자녀로서 주민등록상 동일 가구일 경우 포함) 직계존속은 당사자의 직계존속만 인정 주민등록상 등재되어 있고 실제 주거를 달리하는 경우는 제외함(단, 교육상의 사유로 주거를 달리하는 경우에 한하여 가족에 포함) 외국인 배우자는 대한민국 국민과 혼인하여 임신, 대한민국 국적의 미성년 자녀 양육, 배우자의 대한민국 국적인 직계존속과 생계와 주거를 같이하는 경우 수급권 부여 수권자의 사망, 해외이주, 교정시설 수감, 행방불명 등으로 타법의료급여 적용이 중지된 경우 수권자를 포함한 가구원 모두 의료급여 중지 상이자가 사망한 경우는 상이자의 선순위 유족과 그 가구원을 신규 책정 “선순위 유족”은 배우자 → 자녀 → 직계존속 → 미성년 손자녀→ 미성년 형제․자매 순으로 1인이 지정됨 * 손자녀 및 형제․자매는 성년이 되면 대상에서 제외되며, 동순위자가 여러 명이 경우(자녀, 직계존속, 미성년 손자녀 등) 동순위자간 합의에 의해 1인 선정 (라) 상이자 사망 후 선순위 유족의 의료급여 신청 절차 상이자의 유족 중 선순위 유족에 해당하는 사람은 시‧군‧구에 의료급여 신청 ‑ 상이자의 보상금수령 관련 서류, 선순위자 선정서[서식 97]를 시‧군‧구에 제출 * 선순위자 선정서에는 상이자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부, 위임자 본인(미성년자인 경우 법정대리인)의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본 각 1부씩 첨부 시‧군‧구에서는 상이자의 5･18관련자 여부, 상이자와 신청자의 관계, 다른 유족의 위임여부 등을 확인한 후 복지부 기초의료보장과로 해당 상이자의 유족으로서 의료급여 수급 중인 사람이 있는지 확인요청 공문 발송 복지부 기초의료보장과는 해당 상이자의 유족으로서 의료급여 수급중인 사람이 있는지 확인 후 해당 시‧군‧구로 공문 회신 시‧군‧구에서는 복지부 기초의료보장과의 회신 공문을 확인하여 의료급여 자격 책정 여부 결정하고 의료급여 결정 내역 복지부로 공문 발송 100 【경증질환약제비 본인부담 차등제】 • 경증질환으로 대형병원(종합병원급 이상 기관)에 내원하여 진료를 받은 뒤 원외처방 시 발생되는 약제비의 본인부담은 급여비용 총액의 3% • 차등 대상 경증질환은 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣[별표 6]에 해당하는 질병을 준용, [부록 5] 참고 102 【경증질환약제비 본인부담 차등제】 • 경증질환으로 대형병원(종합병원급 이상 기관)에 내원하여 진료를 받은 뒤 원외처방 시 발생되는 약제비의 본인부담은 급여비용 총액의 3% • 차등 대상 경증질환은 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣[별표 6]에 해당하는 질병을 준용하며, 종전 52개에서 100개 질환으로 확대(2018.11.1. 개정 시행), [부록 5] 참고 103 (4) 2종 수급권자 본인부담금 특례 - <신 설> 105 (4) 2종 수급권자 본인부담금 특례 - 1세 미만 아동의 외래 치료 : 의원급 면제, 병원급 이상 5%(’19.1.1부터) 114 (3) 당뇨병 소모성 재료 지급대상 및 기준 ① 의사의 처방전 ∙ 처방전 기재사항 ‑ 처방기간은 1회 최대 90일까지 가능. 다만, 제1형 당뇨병의 경우 해당 전문의 판단에 따라 180일까지 처방 가능 ② 소모성 재료：혈당측정검사지, 채혈침(란셋), 인슐린주사기, 인슐린주사바늘(펜니들) - <신 설> 118 (3) 당뇨병 소모성 재료 지급대상 및 기준 ① 의사의 처방전 ∙ 처방전 기재사항 ‑ 처방기간은 1회 최대 90일까지 가능(다만, 해당 전문의 판단에 따라 180일까지 처방가능(연속혈당측정용 전극 제외) ‑ 연속혈당측정용 전극 : 1회 최대 90일(단, 최초처방은 4주 이내) ② 소모성 재료 : 혈당측정검사지, 채혈침(란셋), 인슐린주사기, 인슐린주사바늘(펜니들), 인슐린펌프용 주사기, 인슐린펌프용 주사바늘, 연속혈당 측정용 전극 * 연속혈당측정용 전극 : ('19. 1. 1.시행) 1) 지원대상 : 인슐린 투여가 반드시 필요한 제1형 당뇨병(상병코드 E10.x) 상병으로 연속혈당측정용 전극을 처방받은 자(진단기준은 당뇨병 소모성 재료 요양비 지원 대상 중 제1형 당뇨병과 동일) 2) 처방기간 : 1회 최대 90일(단, 최초처방은 4주 이내) 115 지급방법 및 지급금액 ∙ 기준금액 ☞ 1일당 기준금액 범위 내에서 지원 지원대상자 기준금액 인슐린 투여자 인슐린 미투여자 제1형 당뇨병환자 2,500원/일 해당사항 없음 제2형 당뇨병환자 만 19세 미만 2,500원/일 1,300원/일 만 19세 이상 900원/일 해당사항 없음 임신 중 당뇨병환자 2,500원/일 1,300원/일 ※비고 : 나이는 처방일을 기준으로 계산 - <신 설> 120 지급방법 및 지급금액 가. 기준금액 : 1일당 기준금액 범위 내에서 지원(연속혈당측정용 전극은 제외한다.) 지원대상자 기준금액 인슐린 투여자 인슐린 미투여자 제1형 당뇨병환자 2,500원/일 해당사항 없음 제2형 당뇨병환자 만 19세 미만 2,500원/일 1,300원/일 만19세 이상 1일 인슐린 투여횟수 1회투여 900원/일 해당사항 없음 2회투여 1,800원/일 해당사항 없음 3회이상 투여 2,500원/일 해당사항 없음 임신 중 당뇨병환자 2,500원/일 1,300원/일 ※비고 : 나이는 처방일을 기준으로 계산 나. 연속혈당측정용 전극의 기준금액 : 지원대상자 기준금액 제1형 당뇨병환자 70,000원/주 127 <신 설> 132 (8) 양압기(’18. 8. 1. 시행) - 수면무호흡증으로 양압기가 필요하다고 인정되는 자에게 양압기 임대비용 및 소모품 구입비용에 대한 요양비 급여 확대 급여품목 및 기준금액 급여대상 품목 구분 기준금액(원) 양압기 대여료 지속형(CPAP) 76,000원/월 자동형(APAP) 89,000원/월 이중형(BiPAP) 126,000원/월 소모품 마스크 95,000원/1개(연) 139 가. 목 적 임산부와 태아의 건강상태 확인 및 안전한 출산을 위한 초음파 검사 등에 소요되는 진료비 부담을 경감시켜 출산 친화적 환경 조성 다. 임신･출산 진료비 지원금액 및 사용방법 1, 2종 구분 없이 50만원(다태아인 경우에는 90만원) 지원 임신･출산 진료비는 입원･외래를 불문하고 의료급여기관에서 산부인과 진료 과목(진료과목별 코드 10으로 청구하는 과목)으로 진료 받은 본인부담금(비급여 포함)에 대하여 사용 가능 <신 설> 임산부는 임신･출산 진료비를 보장기관이 지원 결정한 날부터 출산예정일+60일까지 사용 -임신출산진료비 지원 종료일은 출산예정일 다음날부터 60일까지임 (예시) 7.1일이 출산예정일인 임산부의 경우, 7. 2일부터 60일 계산하여 8.30일까지 지원 <신 설> 분만취약지 20만원 추가 지원 - 임신과 출산에 관련된 진료를 용이하게 받기 어려운 지역에 계속하여 30일이상 거주하는(주민등록) 경우 20만원 추가 지원(’16.7.1 시행) *분만취약지：강원도 삼척시, 강원도 태백시, 충북 영동군, 전북 고창군, 전남 강진군, 전남 고흥군, 전북 영광군, 경북 예천군, 경북 울진군, 경북 영주시, 경남 거창군, 경남 밀양시, 제주 서귀포시(2017년 분만취약지 지원사업 지침 참고) 라. 임신･출산 진료비 지원 대상 및 방법 대상자 -의료급여 수급자 중 임신 중이거나 출산(유산 및 사산 포함)한 수급권자 151 가. 목 적 출산 전ㆍ후 산모와 영아의 진료비, 건강관리 등에 소요되는 진료비 부담을 경감시켜 출산 친화적 환경 조성 다. 임신･출산 진료비 지원금액 및 사용방법 1, 2종 구분 없이 단태아 60만원, 다태아 100만원 지원 임산부의 임신･출산 진료비는 입원･외래를 불문하고 의료급여기관에서 산부인과 진료과목 (진료과목별 코드 10으로 청구하는 과목)으로 진료 받은 본인부담금(비급여 포함)에 대하여 사용 가능 영아에게 임신･출산 진료비를 사용할 경우 모든 병원에서 사용 가능 임산부는 임신･출산 진료비를 보장기관이 지원 결정한 날부터 출산예정일(출산일)로부터 1년까지 사용 -임신출산진료비 지원 종료일은 출산예정일(출산일)부터 1년되는 날임 (예시) 2019. 1. 1일이 출산예정일인 임산부의 경우, 2019. 12. 31일까지 지원 출생아 임신･출산 진료비 사용 방법 - 수급자는 시장･군수･구청장(읍･면･동장)에게 의료급여 임신･출산 진료비 지원(변경) 신청서를 제출하고, 시장･군수･구청장은 자격 확인 후 행복e음을 통하여 건강보험공단으로 전송 * 임산부가 진료비를 본인에게 사용한 경우, 잔액에 한해서 지원기간 동안 영아에게 사용 가능 분만취약지 20만원 추가 지원 - 임신과 출산에 관련된 진료를 용이하게 받기 어려운 지역에 계속하여 30일 이상 거주하는(주민등록) 경우 20만원 추가 지원(’16.7.1 시행) * 「임신・출산 진료비 지원에 관한 기준」고시에 따라 보건복지부 ‘분만취약지 지원 사업’에서 규정하는 지역 라. 임신･출산 진료비 지원 대상 및 방법 대상자 -의료급여 수급자 중 임신 중이거나 출산(유산 및 사산 포함)한 수급권자 및 출생일로부터 1년 이내의 영아 145 다. 지급기준 (1) 일반원칙(의료급여법 시행규칙 별표 2) 나. 가목의 보장구 중 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창 예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전･후방지지워커는 공단에 등록한 품목이어야 한다. 이 경우 품목의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 ｢국민건강 보험법 시행규칙｣ 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따른다. 다. 의지･보조기, 맞춤형 교정용 신발, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전･후방지지워커에 대해서는 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우에만 의료급여를 한다. 이 경우 보장구 업소의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따른다. 카. ｢장애인복지법｣에 따라 장애인 등록을 한 수급자가 그 장애인 등록 전 6개월 이내에 구입한 보장구(전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구는 제외하며, 해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보장구 처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)에 대해서도 의료급여를 한다. <신 설> 150 다. 지급기준 (1) 일반원칙(의료급여법 시행규칙 별표 2) 나. 가목의 보장구 중 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창 예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전･후방지지워커는 공단에 등록한 품목이어야 한다. 이 경우 품목의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 ｢국민건강 보험법 시행규칙｣ 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따른다. 다. 의지･보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전･후방지지워커에 대해서는 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우에만 의료급여를 한다. 이 경우 보장구 업소의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따른다. 카. ｢장애인복지법｣에 따라 장애인 등록을 한 수급자가 그 장애인 등록 전 6개월 이내에 구입한 보장구(해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보장구처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)에 대해서도 의료급여를 한다. 다만, 활동형 수동휠체어, 틸딩형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다. 파. 보청기에 대한 급여는 다음의 구분에 따라 실시한다. 1) 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우에 실시 2) 2020년 1월 1일부터 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 음장검사한 결과 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우에 실시 147 (2) 공통기준 보장기관은 고가 보장구에 지나치게 편중 지급되어 타 보장구 수요자가 불이익을 받지 않도록 지급에 적정성을 기하여 운영 160 (2) 공통기준 보장기관은 고가 보장구에 지나치게 편중 지급되어 타 보장구 수요자가 불이익을 받지 않도록 지급에 적정성을 기하여 운영 - 중복장애인의 장애등급은 종합장애등급이 아닌 각각의 개별 장애등급을 기준으로 해당 용도의 보장구 급여대상여부를 판단하여야 함 152 (3) 급여대상 장애인보장구의 유형･기준액 및 내구연한 유 형 용 도 구분 기준액 (원) 내구연한(년) 1) 수동휠체어 지체장애, 뇌병변장애, 심장장애, 호흡기장애에 대한 보행 보조를 위한 보조기구 480,000 5 165 (3) 급여대상 장애인보장구의 유형･기준액 및 내구연한 유 형 용 도 구분 기준액 (원) 내구연한(년) 1) 수동휠체어 의지, 보조기, 지팡이 등 다른 보장구를 사용해도 실외 보행이 곤란한 경우 사용 일반형 480,000 5 양팔 및 자세균형 제어기능이 양호하여 다른 사람의 도움 없이 휠체어를 안전하게 작동할 수 있는 경우 사용 활동형 1,000,000 5 스스로 앉기가 어렵고, 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못하여 압박과 자세관리가 필요한 경우 사용 틸팅형, 리클라이닝형 800,000 5 157 【전동휠체어, 전동스쿠터 처방전 관련 필수 검사항목】 장애유형 도수근력검사 간이정신진단검사 일상생활동작검사 운동부하검사 BODE Index 지체장애 ○ 170 【전동휠체어, 전동스쿠터 처방전 관련 필수 검사항목】 장애유형 맨손근력검사 간이 정신진단 검사 일상 생활동작 검사 운동 부하검사 BODE Index 지체장애 ○ ○ ○ 158 (2) 신청 【제출 서류】 보장구 급여신청서 [의료급여법 시행규칙 별지 제13호 서식, 서식 32] 보장구 처방전 [의료급여법 시행규칙 별지 제14호 서식, 서식 33] 검사 결과지(전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구에 한함) [서식 34~36] 170 (2) 신청 【제출 서류】 보장구 급여신청서 [의료급여법 시행규칙 별지 제13호 서식, 서식 35] 보장구 처방전 [의료급여법 시행규칙 별지 제14호 서식, 서식 36] 해당 보장구의 처방을 위해 실시한 검사 결과 관련 서류 [서식 37~39, 관련서류] *자세보조용구 GMFCS 검사는 별도의 검사지가 없어 경과기록지 등 요양기관 관련서류 사본으로 대체가능. 영상의학적 검사 결과지는 방사선(진료기록부 가능) 검사판독지를 의미함 201~ 202 나. 의료급여 절차(「의료급여법 시행규칙」제3조) (3) 의료급여 이용 절차 예외 (다) <신 설> 214 나. 의료급여 절차(「의료급여법 시행규칙」제3조) (3) 의료급여 이용 절차 예외 (다) 기타 의료급여 이용 절차 예외 ① 건강보험 가입자로 제2차 및 제3차의료급여기관 입원 및 외래진료 중 의료급여 대상자로 자격변동된 경우 -건강보험에서 정당하게 절차를 거쳐 급여를 받고 있었다면 의료급여 대상자로 자격이 변동되었다 하더라도 다시 의료급여의뢰서를 받을 필요는 없음. -다만, 입원 및 외래진료 중인 상병의 진료가 종료된 후 관련없는 상병으로 진료를 받을 경우에는 의료급여 절차에 따라야 함. ②국가에서 실시하는 건강검진(암검진 등)은 의료급여기금으로 운영되는 사업이 아니므로, 의료급여 절차에 따르지 않아도 되나, 건강검진 당일 의료급여수급권자가 건강검진 외에 진료를 원하는 경우 이는 의료급여를 이용하는 것이 되므로, 의료급여 절차에 따라야 함. -검진결과 이상소견이 있어 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 의료급여 절차에 따라야 하는 바, 이 때는 진료담당의사가 검진결과서에 제2차의료급여기관의 진료가 필요하다는 의사소견을 기재하면 그 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음할 수 있으므로, 검진받았던 해당 제2차의료급여기관에서 바로 진료 가능함. 다만 그 검진결과서를 他의료급여기관으로 의뢰하는 용도로는 사용할 수 없음. 205~ 208 나. 급여일수 연장승인 (1) 신청 (가) 연장승인 신청서 ① ~ ⑦ (생 략) (2) <신 설> (3) <신 설> 220 나. 급여일수 연장승인 (1) 신청 등 (가) 연장승인 신청서 ① ~ ⑦ (현행과 같음) (2) 보장기관 직권 연장승인 신청 ○ 보장기관은 의료급여 상한일수가 초과하였거나 초과할 것으로 예상되는 수급권자가 고령, 거동불편, 정신질환 등으로 연장승인 신청서를 발급, 보장기관에 제출하는 것이 곤란하다고 판단(진료내역 열람, 전화 또는 방문 상담 결과)되는 경우 직권으로 연장승인을 신청할 수 있으며, 이때 연간 진료내역, 상담내용 등을 근거자료로 하여 시‧군‧구의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 연장승인할 수 있음. (3) 보장기관 직권 연장승인(심의 제외) (가) 등록 중증질환, 등록 희귀‧중증난치질환(결핵 포함) - 등록 중증질환, 등록 희귀‧중증난치질환(질환자가 아님에 유의)은 지속적인 의료이용이 필요 하므로, 수급자의 신청 및 시･군･구의료급여심의위원회의 연장승인 심의 불필요(의료급여법 시행규칙 제8조의3, ’17. 1. 1.시행) (나) 타 질환군으로 선택의료급여기관 지정 - 4개 질환군(중증, 희귀‧중증난치, 만성고시, 기타) 중 어느 하나가 먼저 급여일수 초과되어 선택의료급여기관을 지정한 후에 다른 질환군의 급여일수가 초과되어도 연장신청서 및 선택의료급여기관 지정신청서 작성 불필요 211 (4) 연장불승인 및 사후조치 (가) 연장불승인 • 대상 - (생 략) - 조건부 연장승인을 받은 선택의료급여기관 당연적용자가 의료이용행태에 개선이 없거나 동일성분의약품 중복투약자에 해당하는 등 의료쇼핑 행태가 심한 경우 • 조치 <신 설> - 3개월 동안 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여 의료급여 적용(365일 상한일수를 모두 사용한 후에 적용) - 보건기간에서 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제한 경우에는 급여비용의 전부를 기금에서 부담 - 보장기관은 불승인 내용의 연장승인결과 통보서를 송부(등기우편)하고, 유선으로 고지 - 조건부 연장승인자가 연장불승인 처분을 받는 경우에는 행복e음에 불승인기간 입력 - 조건부 연장승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 불승인기간 3개월이 경과한 후에는 다시 조건부 연장승인자로 관리 225 (6) 연장불승인 (가) 연장불승인 • 대상 - (현행과 같음) - 조건부 연장승인을 받은 선택의료급여기관 당연적용자 및 자발적 지정자가 의료이용행태에 개선이 없거나 동일성분의약품 중복투약자에 해당하는 등 의료쇼핑 행태가 심한 경우 • 조치 ◆ 건보부담적용이란? 연장승인(선택의료급여기관) 불승인자에 대한 제재로서 본인부담 수준을 종전 의료급여 제한 (전액 본인부담)에서 건강보험 수준의 본인부담률*을 적용하는 것을 말함(의료급여법 시행령 별표 1 제3호다목, ’19.1.1. 시행) * 개정된 본인부담 수준 : (종전) 전액 본인부담 → (개정) 입원 20%, 외래․약국 30% - 연장불승인 결정일로부터 3개월 동안 건보부담적용되며, 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여만 종전의 의료급여 본인부담률이 적용됨(365일 상한일수를 모두 사용한 후에 적용) - 보장기관은 불승인 내용의 연장승인결과 통보서를 송부(등기우편)하고, 유선으로 고지 - 연장불승인 처분을 받는 경우에는 행복e음에 건보부담적용자로 입력(건보부담 적용자 처리절차 참고) - 조건부 연장승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 불승인기간 3개월이 경과한 후에는 다시 조건부 연장승인자로 관리 213 (나) 연장불승인자에 대한 사후보호 조치 • ‘등록 희귀난치성질환자’, ‘등록 중증질환자’ 및 ‘만성고시질환자’가 당해 질환으로 의료급여가 필요한 경우 - 연장불승인자 등의 요청에 의해 보장기관이 위원회의 심의를 거쳐 급여일수 연장승인여부를 결정함 ･본인이 진료비를 이미 의료급여기관에 지급하였을 경우 당해 연장불승인자가 보장기관에 진료비 환급을 요청할 수 있음 • 응급(｢응급의료에 관한 법률｣ 제2조)으로 인하여 의료급여가 필요한 경우 - 본인이 진료비를 이미 의료급여기관에 지급하였을 경우 당해 연장불승인자가 보장기관에 진료비 환급을 요청할 수 있음 * 응급상황임에도 급여제한중으로 100/100 본인부담금을 부담할 능력이 없어 진료가 곤란할 경우에는 심사평가원의 응급진료비 대불사업을 신청할 수 있도록 안내하고 추후 응급진료비 대지급금 납부고지서 및 심사평가원 청구에 따라 보장기관이 심사평가원에 대납 가능(의료급여비용 기금부담금에 한함, 비급여항목 및 본인부담금 제외) - 응급상황은 종료되었으나 당해 연장불승인자가 계속 입원이 필요한 경우에는 보장기관은 의사의 소견서를 첨부하여 위원회의 심의를 거쳐 급여일수 연장 여부를 결정할 수 있음 <삭 제> 214 (5) 보장기관의 연장승인 심의결과 통보 (가) 통보시기 (나) 심의결과별 통보내용 ① 연장승인 시 ② 연장불승인 - 연장불승인기간은 3개월이므로 당해 기간동안 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여 의료급여가 적용됨 - 보건기관 이외 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담해야 함 - 조건부승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 불승인기간이 경과한 후에는 선택의료급여기관 이용 대상자가 됨. 225 (7) 보장기관의 연장승인 심의결과 통보 (가) 통보시기 (나) 심의결과별 통보내용 ① 연장승인 시 ② 연장불승인 - 연장불승인기간은 3개월이므로 해당 기간동안 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여만 종전의 의료급여 본인부담률이 적용됨 - 보건기관 이외 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 건보부담적용을 받아 건강보험가입자 의원급 본인부담률에 준하는 금액을 본인이 부담해야 함 - 조건부승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 불승인기간이 경과한 후에는 선택의료급여기관 이용 대상자가 됨. 214 (6) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 보장기관의 업무처리 <신 설> (가) 대상 (나) 조치 -(1차 연장승인 대상자) 보장기관에서는 상한일수를 초과한 날로부터 연장승인 신청서 제출시까지 급여제한조치하고, 급여제한 사실을 유선 등으로 우선 통보 후 공문으로 안내 - (조건부 연장승인 및 선택병의원 당연 적용자) 보장기관에서 상한일수 초과한 날부터 선택의료급여기관 신청서 제출 시까지 즉시 급여제한조치하고 이에 대한 내용을 해당 수급권자에게 안내 및 급여제한 이후에도 유선 및 공문으로 철저히 안내 - 급여제한중 연장승인(선택의료급여기관) 신청서 제출한 경우 접수일로 급여제한을 해제하고 접수일로부터 30일 이내 연장승인 여부를 심의하여 그 결과에 따라 조치 (다) 독촉 ① 시 기 - 수급권자에 대한 독촉은 보장기관에서 상한일수를 초과한 것을 안 날부터 14일 이내에서 실시 -보장기관별 담당자는 매년 1, 4분기에는 매월 마지막 날을 기준으로 2∼3분기 에는 분기 마지막 날을 기준으로(1.31, 2.28, 3.31, 6.30, 9.30, 10.31, 11.30, 12.31) 질환군별(만성고시질환 및 기타 질환) 급여일수 365일 초과인 자를 DW를 통해 발췌하고, 발췌한 날로부터 14일 이내 독촉장 발송(등기우편) 【급여 상한일수 초과자 발췌 기준시점】 분기 1분기 2분기 3분기 4분기 발췌기준시점 1.31. 2.28. 3.31. 6.30. 9.30. 10.31. 11.30. 12.31. ② 독촉장을 수령한 수급권자의 연장신청 기한 - 독촉장을 받은 수급권자는 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장승인 신청을 해야 함 ③ 독촉내용 - 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장 신청해야 함 - 동 기간 내에 연장승인 신청을 한 경우에는 상한일수 다음날부터 심의 결정일 까지는 급여인정함 - 동 기간 내에 연장승인 신청하지 않을 경우에는 의료급여 상한일수 다음날부터 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 함 226 (8) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 보장기관의 업무처리 ◆ 건보부담적용이란? 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 제재로서 본인부담 수준을 종전 의료급여 제한 (전액 본인부담)에서 건강보험 수준의 본인부담률*을 적용하는 것을 말함(의료급여법 시행령 별표 1 제3호다목, ’19.1.1. 시행) * 개정된 본인부담 수준 : (종전) 전액 본인부담 → (개정) 입원 20%, 외래․약국 30% (가) 대상 (나) 조치 - (1차 연장승인 대상자) 보장기관에서는 “연장승인 미신청자에 대하여는 건보부담적용 조치한다”는 사실을 유선 및 공문으로 철저히 안내 -(조건부 연장승인 및 선택의료급여기관 당연 적용자) 보장기관에서는 “선택의료급여기관 미신청자에 대하여는 신청서 제출 시까지 건보부담적용 조치한다”는 사실을 유선 및 공문으로 철저히 안내 (다) 독촉 ① 시 기 - 수급권자에 대한 독촉은 보장기관에서 상한일수를 초과한 것을 안 날부터 14일 이내에서 실시 -보장기관별 담당자는 매년 1, 4분기에는 매월 마지막 날을 기준으로 2∼3분기 에는 분기 마지막 날을 기준으로(1.31, 2.28, 3.31, 6.30, 9.30, 10.31, 11.30, 12.31) 질환군별(만성고시질환 및 기타 질환) 급여일수 365일 초과인 자를 DW를 통해 발췌하고, 발췌한 날로부터 14일 이내 독촉장 발송(등기우편) 【급여 상한일수 초과자 발췌 기준시점】 분기 1분기 2분기 3분기 4분기 발췌기준시점 1.31. 2.28. 3.31. 6.30. 9.30. 10.31. 11.30. 12.31. ② 독촉장을 수령한 수급권자의 연장신청 기한 - 독촉장을 받은 수급권자는 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장승인 신청을 해야 함 ③ 독촉내용 - 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장 신청해야 함 - <삭 제> - 동 기간 내에 연장승인 신청하지 않을 경우에는 독촉기간 만료일 다음날부터 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비에 대하여 건보부담 적용함 216 (라) 상한일수 초과 미승인자 급여제한 조회 • 연간 급여일수가 365일을 초과하는 수급권자가 시군구 의료급여심의위원회의 심의결과 조건부 승인 및 연장불승인시 보장기관은 관련내용(급여제한 사유와 기간 등)을 기재한 후 시군구에서 행복e음을 통하여 건강보험공단 자격관리시스템으로 전송 - <신 설> (라) 건보부담적용자 처리절차 및 조회 • 연간 급여일수가 365일을 초과하는 수급권자가 시군구 의료급여심의위원회의 심의결과 연장불승인시 불승인 결정일로부터 3개월간, 연장승인 및 선택의료급여기관 미신청시 독촉기간 만료일로부터 신청서 제출시까지 건보부담 적용 조치함 - 보장기관은 행복e음을 통하여 관련사항(본인부담구분코드 *, 건보부담적용 사유와 기간 등)을 기재한 후 국민건강보험공단 자격관리 시스템으로 전송 * (B014) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)로서「의료급여법 시행령」[별표1]제3호다목에 따른 의료급여비용을 적용받는 사람(1‧2종) - 건강보험공단은 시군구에서 통보된 내용을 “의료급여 자격관리 시스템”을 통하여 의료급여기관에 제공함으로써 건보부담적용 여부를 확인할 수 있도록 함 - 의료급여기관은 보장기관에서 전송된 건보부담적용 수급권자의 내역을 “의료급여 자격관리 시스템”을 통하여 실시간 조회 가능 223 다. 선택의료급여기관 제도 (2) 선정기준 및 신청방법 (나) 선택의료급여기관(신규‧변경) 신청서 제출 ① 제출 ~ ③ 제출 유예 적용 ④ <신 설> 235 다. 선택의료급여기관 제도 (2) 선정기준 및 신청방법 (나) 선택의료급여기관(신규‧변경) 신청서 제출 ① 제출 ~ ③ 제출 유예 적용 ④ 선택의료급여기관 지정 제외자 처리 - 연장승인신청자 중 다음 해 복용할 약제를 처방받은 것으로 인해 당해연도 급여일수가 초과된 사람에 대하여 시‧군‧구청장이 해당 수급권자의 전체 의료이용내역을 면밀히 검토한 결과, 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 없다고 판단되는 경우 시‧군‧구청장은 시‧군‧구의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 당해연도 선택의료급여기관 지정 제외자로 처리할 수 있음 - 시‧군‧구의료급여심의위원회의 심의가 충실히 이루어질 수 있도록 심의시 판단자료 준비 철저 - 선택의료급여기관 지정 제외자에 대하여는 이월 급여일수에 대하여 차년도에 합산하여 의료급여일수 산정 - [서식 96]을 통해 수기 관리하고, 전산 관리 방식 개발 시 추후 통보 예정 ※ 중증질환, 희귀‧중증난치질환, 만성고시질환에 한하며, 연장승인 절차는 종전대로 진행, 선택의료급여기관 지정만 제외함에 유의 228 다. 선택의료급여기관 제도 (3) 선택의료급여기관 이용절차 ⑩ 의뢰받아 2･3차 의료급여기관에서 계속하여 진료 중에 선택의료급여기관이 변경된 경우 - 중증‧희귀난치성질환 및 만성고시질환 상병에 대하여 계속하여 진료받는 경우에 한하여는 선택의료급여기관의 의료급여의뢰서 추가 제출없이 해당 제2차 또는 제3차의료급여기관의 진료를 받을 수 있도록 함. - 다만, 중증‧희귀난치성질환 및 만성고시질환 상병에 대한 치료가 종료된 후 및 다른 상병으로 진료를 받고자 할 경우에는 선택의료급여기관에서의 진료 결과 제2차 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요한 경우이어야 하므로 변경된 선택의료급여기관의 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 제출하여야 함 241 다. 선택의료급여기관 제도 (3) 선택의료급여기관 이용절차 ⑩ 선택의료급여기관으로부터 의뢰받아 제2･3차 의료급여기관에서 계속하여 진료 중에 다른 선택의료급여기관으로 변경된 경우 - 동일상병에 대하여 계속하여 진료받는 경우에 한하여는 변경된 선택의료급여기관의 의료급여의뢰서 추가 제출없이 해당 의료급여기관의 진료를 받을 수 있도록 함. - 다만, 계속하여 진료받던 상병의 치료가 종료된 후, 다른 상병으로 진료를 받을 경우에는 선택의료급여기관에서의 진료결과 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우이어야 하므로 변경된 선택의료급여기관의 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 제출하여야 함 259 5. 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 등록 다. 지원대상 • 희귀난치성질환자 273 5. 중증질환 및 희귀‧중증난치질환자 산정특례 등록 다. 지원대상 • 희귀질환 및 중증난치성질환자 - 대상 목록 및 세부 상병코드는 ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ [별표 2] ‘의료급여 희귀질환자 및 중증난치질환자 산정특례 대상’ 참조 - (유의)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표4의2 “중증난치질환자 산정특례대상”의 구분4.(정신질환 상병), 구분6.~구분7.(치매 상병)에 해당하는 상병은 의료급여 산정특례 등록하지 않음. 다만, 의료급여 2종 수급권자의 정신질환*과 치매** 치료에 대하여 본인부담 경감 * 정신질환으로 병원급 이상 외래 이용시 : 조현병 5%, 그 외 정신질환 10%(’17.3.13.시행) ** 치매치료시 : 병원급 이상 외래 5%, CT등 5%, 입원 5%(’17.10.1.시행) 263 ◈ 본인부담 면제 등록 방법 • 산정특례 등록 후 본인부담구분 대상자 관리 화면에서 M015/M016/M017코드로 지정, 기간은 산정특례 등록기간+1일로 관리 - 기존에 다른 사유로 본인부담 면제코드가 등록되어 있어도 추가적으로 부여 가능 • (생 략) • <신 설> 277 ◈ 본인부담 면제 등록 관련 참고사항 • 산정특례 등록 후 본인부담구분 대상자 관리 화면에서 M015/M016/M017/M018/M019 코드로 지정, 기간은 산정특례 등록기간+1일로 관리 ‑ 기존에 다른 사유로 본인부담 면제코드가 등록되어 있어도 추가적으로 부여 가능 • (현행과 같음) • 산정특례 등록기간 중 상병코드 변경시 기존 등록자료를 중지하고, 신규 등록하거나 또는 기존 등록자료를 취소하고, 신규 소급 등록하는 방법으로 보장기관이 선택하여 이력관리 283 <신 설> 297 마. 가사간병방문지원사업 연계 (1) 목적 : 장기입원 사례관리에 따라 퇴원하는 대상자의 지역사회 정착 지원 (2) 연계 대상 : 65세 미만의 퇴원자 (3) 지원 내용 : 요양보호사 방문으로 신체수발, 가사 및 일상생활 지원(3개월, 월 40시간) (4) 연계 방법 : 대상자 선정 후 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청서를 작성․첨부하여 공문을 통해 가사간병방문지원사업 담당부서에 제출 ※ 사회보장급여 신청서는 의료급여사례관리 업무매뉴얼 서식 활용 302 2. 의료급여의 제한 및 상해요인 조사 가. 의료급여 제한(법 제15조) (1) 의료급여의 제한사유 1) (현행과 같음) 2) 수급권자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우(법 제15조 제1항 제2호) • 이 법의 규정에 따르지 아니하는 경우는, ‑의료급여 절차의 위반, 의료급여증 타인 양도･대여･도용, 선택병의원 절차 위반 등 320 2. 의료급여의 제한 및 상해요인 조사 가. 의료급여 제한(법 제15조) (1) 의료급여의 제한사유 1) (현행과 같음) 2) 수급권자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우(법 제15조 제1항 제2호) • 이 법의 규정에 따르지 아니하는 경우는, ‑의료급여 절차의 위반, 의료급여증 타인 양도･대여･도용 등 316 3. 의료급여 부정청구 신고 및 신고포상금제도 사. 포상금 지급기준(의료급여법 시행령 별표 4) 신고인 유형 지급기준 징수금의 금액 포상금의 금액 1. 의료급여기관 관련자 가. 의료급여기관에 근무하거나 근무 하였던 의사, 약사, 간호사, 의료기사 및 그 밖의 직원 등이 그 의료급여 기관을 신고한 경우 나. 약제･치료재료의 제조업자･판매업자 에게 고용되어 있거나 고용되었던 사람이 의료급여기관을 신고하는 경우 15만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 20/100 1천만원 초과 200만원 + [(징수금‑ 1천만원) × 15/100] 다만, 5백원이 넘는경우에는 5백만원으로 한다. 2. 의료급여기관 이용자 의료급여기관에서 진료를 받은 사람, 그 배우자 및 본인･배우자의 직계존 비속이 해당 진료와 관련된 의료급여 비용에 대하여 의료급여기관을 신고 하는 경우 2천원 이상 2만원 이하 6천원 2만원 초과 징수금 × 50/100 다만, 3백만원이 넘는경우에는 3백만원으로 한다. 334 3. 의료급여 부당청구 신고 및 신고포상금제도 사. 포상금 지급기준(의료급여법 시행령 별표 4)(’19. 1. 1. 시행) 신고인 유형 지급기준 징수금의 금액 포상금의 금액 1. 의료급여기관에 근무하고 있거나 근무했던 사람이나 약제ㆍ치료재료의제조업자ㆍ판매업자에게 고용되어 있거나 고용됐던 사람이 의료급여기관을 신고하는 경우 15만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 30/100 1천만원 초과 5천만원 이하 300만원 + [(징수금- 1천만원) × 20/100] 5천만원 초과 1,100만원 + [(징수금 - 5천만원) × 10/100]. 다만, 10억원을 넘는 경우에는 10억원으로 한다. 2. 의료급여기관에서 진료를 받은 사람 또는 그 배우자, 의료급여기관에서 진료를 받은 사람 또는 그 배우자의 직계존비속이 해당 진료와 관련된 급여비용에 대하여 의료급여기관을 신고하는 경우 2천원 이상 2만원 이하 1만원 2만원 초과 징수금 × 50/100. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다. 3. 제1호 및 제2호에 해당하지 않는 사람이 의료급여기관을 신고하는 경우 10만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 20/100 1천만원 초과 2천만원 이하 200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100] 2천만원 초과 350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100]. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다. 326 2. 의료급여비용 사후관리 가. 개요 [보장기관의 사후관리 대상] <신 설> 344 2. 의료급여비용 사후관리 가. 개요 [보장기관의 사후관리 대상] ① ~ ⑦ (현행과 같음) ⑧ 의료급여기관의 출국기간 중 청구 의료급여비 ⑨ 의료급여기관의 건강검진 후 청구 의료급여비 ⑩ 의료급여기관의 국가예방접종 후 청구 의료급여비