주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여 종결 신청서 서식/양식

주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여 종결 신청서 서식/양식

 

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[서식6] 주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여 종결 신청서 ※ 접수번호와 접수일은 작성하지 않습니다. 접수번호 접수일 장기 요양 기관 기관명 기관기호 소재지 기관전화번호 대표자 성명 대표자 연락처 ․일반전화 : (    )   - ․팩스번호 : (    )   - ․휴대전화 : 시범사업 담당자 성명 시범사업 담당자 연락처 ․휴대전화 : 종결사유 본 기관은 위와 같은 사유로 「주야간보호기관 내 단기보호 시범사업」참여를 종결하고자 신청서를 국민건강보험공단에 제출합니다. 년     월     일 기관의 장(대표자)                      (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하