주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여기관 현황(변경)통보서 양식/서식

주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여기관 현황(변경)통보서 양식/서식

 

주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여기관 현황(변경)통보서 양식/서식.hwp

 

[서식7] 주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여기관 현황(변경)통보서 (앞쪽) ① 장기요양기관명 ② 기관기호 ③ 기관의 장(대표자) 성명 생년월일 ④ 장기요양기관 주소 전화번호) 팩스번호) ⑤ 기관의 장(대표자)     집주소 전화번호) 휴대전화) ⑥ 사업자등록번호 ⑦ 시범사업 서비스비용 수령 금융기관 금융기관명 예금주 계좌번호 ⑧ 변경사항 구분 변경 전 변경 후 변경일 ▪ 시범사업 서비스비용 수령계좌번호 ▪ 사업자등록번호 위와 같이 주‧야간보호기관 내 단기보호시범사업 참여기관현황을 통보합니다. 년     월     일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의    담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 1. 시범사업 서비스비용을 최초로 청구하는 경우 시범사업 참여기관 현황통보서를 공단에 제출합니다. ①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집 주소 및 전화번호 등을 적습니다. ⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다. ⑦: 시범사업 서비스비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다. 2. 기관은 통보한 시범사업 서비스비용 수령계좌 또는 사업자등록번호가 변경된 경우 변경된 날부터 15일 이내 변경통보서와 제출서류를 공단에 제출합니다. ⑧: 통보한 수령계좌번호, 사업자등록번호 중 변경사항이 있는 경우 작성합니다. • 시범사업 서비스비용 수령계좌번호가 변경된 경우 변경통보서에 등록된 인감을 날인하고, 아래 서류 첨부하여 제출 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다) 2. 통장 사본