주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서 양식/서식

주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서 양식/서식

 

주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서 양식/서식.hwp

 

[서식3] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 ① 수급자 성명 생년월일 성별 등급 장기요양인정번호 자격 전화번호 ② 계약 당사자 기관명 기관기호 계약자 성 명 수급자와 관계 전화번호(휴대폰) 계 약 일 자 서비스개시일 계 약 기 간 ③ 필수 확인 사항 치매가족휴가제 계약 시에만 작성 합니다. (뒤쪽 작성방법 반드시 확인) 치매가족휴가제(단기보호) 이용 가능자 Y   /   N 치매가족휴가제 연간 이용일수 (20  .  .  . ~계약일 전일) 일 치매가족휴가제 계약일수 (퇴소일 제외) 일 ④ 서비스 계약 내용 서비스이용 서비스이용(변경) 기간 입⁄퇴소시간 금액 기간 입⁄퇴소시간 금액 비고 . 합계 (원) 합계 (원) ⑤ 비급여 계약 내용 항목 기간 단가/일 개수(또는 횟수)/월 금액 합계 (원) 비고 위와 같이 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업(치매가족휴가제) 서비스이용 및 비용 청구를 위하여 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년     월     일 기관의 장(대표자)          (서명 또는 인) 담당자:                  연락처:                   E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하 (뒤쪽) 작성방법 ① 수급자 - 수급자 성명, 생년월일, 성별, 장기요양인정번호, 장기요양등급, 자격, 전화번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 서비스개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 서비스계약을 체결한 후 서비스 제공을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 필수 확인사항 - 치매가족휴가제 서비스 이용자에 한하여 작성합니다. - 치매가족휴가제 이용 가능자: 1~5등급 치매수급자 및 인지지원등급 (개인별장기요양이용계획서에서 치매가족휴가제(단기보호) 이용가능 여부를 확인 후 작성합니다.) - 치매가족휴가제 연간 이용일수: 20  .  .  . ~ 계약일 전일까지의 치매가족휴가제 이용일수를 적습니다. (타 기관에서 이용한 치매가족휴가제(단기보호급여, 종일방문요양 포함) 이용일수 합산) - 치매가족휴가제 계약일수: 기관에서 치매가족휴가제를 이용할 일수를 작성합니다. ③ 서비스계약내용 - 서비스이용: 수급자와 계약이 체결된 야간서비스를 작성합니다. - 기간: 계약기간 중 입·퇴소기간별 시범사업 서비스 이용기간을 적습니다. - 입소시간, 퇴소시간 : 입소일, 퇴소일의 주간서비스 이용시간을 포함한 실제 입․퇴소시간을 적습니다. - 금액: 기간에 따라 야간서비스 비용 산정금액을 작성합니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다. - 서비스이용(변경): 서비스계약이 변경된 경우 변경일자별로 작성합니다. - 비고란에 변경 전, 변경 후 내용을 작성합니다. ④ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다. - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다. - 변경: 비급여 계약내용이 변경된 경우 항목별 “(변경)”을 표시하여 변경사항을 기재하고 변경된 사유 및 변경된 총 금액 등을 비고란에 작성합니다. 유의사항 1. 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.