'2023년 의료비 지원사업' 신청서(양식/서식)

'2023년 의료비 지원사업' 신청서(양식/서식)

 

2023 희망나눔 의료비(생활비) 지원사업 신청서.hwp

2023 의료비(생활비) 지원사업 안내문_희망나눔.pdf

 

[서식 1] 2023 의료비(생활비) 지원사업 신청서 신청기관 정보 기관명 기관 소재지 담당자명 기관연락처 담당자 연락처 팩스 번호 E-mail 기관 소개 (2줄) 대상자 정보 대상자 성명 (남, 여) 생년월일 (만    세) 주소 자택 연락처 보호자 연락처 구분/유형 (중복체크) □ 한부모  □ 조손  □ 소년소녀  □ 장애인  □ 다문화  □ 북한이탈주민  □ 저소득 □ 기타 : 지원신청항목 □ 의료비(치료비)  □ 생활비  □ 기타( ex. 보조기기, 특수영양식, 의료소모품 등       ) 진단명 (희귀질환 코드 기재, 질환 코드 없는 경우 미기재) 장애 여부 □장애(종류:     등급:       ) □비장애 사보험 □ 없음 □ 있음 (상품명:                          ,보장내역                   (실비    % 환급)) 가족사항 (근로능력, 동거 여부는 Ｏ,Ｘ 표시) 관계 성명 나이 직업(근로능력 여부) 동거 여부 건강 상태(질병 등 표기) 비고 생활 □ 수급(□ 일반 □ 조건부  □ 의료  □ 주거  □ 교육 – 수급 시 해당 부분 체크) □ 차상위   □ 비수급  □ 기타(               ) 주거현황 □ 자가(현시가       )만원  □ 전세(         )만원 □ 월세(보증금       만원/월세   만원) □ 임대주택/아파트(보증금       만원/월세      만원) □ 무료임대(임대인과의 관계 :      )   □ 기타 : 경제상황 가구 월평균 소득 ※ 해당사항 모두 기재 근로소득 : 월                   원 정부지원금 : 월                   원 (지원 종류 :                             ) 외부후원금 : 월                 원 (지원처 :                            ) 기타 : 월                         원 (소득출처 :                              ) 합계 원 가구 월평균 지출 주거비 : 월          만원 공과금 : 월       만원 식비/생활비 : 월     만원/    만원 의료비 : 월       만원(            ) 교육/교통비 : 월     만원/    만원 지출합계 원 부  채 발생사유, 용도 기재 부채 총금액 원 자동차 □ 무     □ 유 (   대/      cc) 건강보험료(월) 원 공적 · 외부 지원 현황 (상세내용 기재) 지원신청 금액 (신청금액 최대 300만 원/ 기간 6개월, 최종 선정 시 지원 기간 및 금액은 조정될 수 있습니다.) 지원신청 (필요) 금액 산출 근거 세부 내용 산출 근거 금액(원) 비고 대상자 현재 상태 (치료 현황) (최초 발병시기, 치료 기간, 현황, 치료 예후 등 자세히 작성) 개인 및 가정상황 등 대상자 성장 배경, 가정 및 경제적 상황, 필요 부분(문제) 등 기재 ※ 분량 제한 없으며, 양식에 표기된 사항 외 추가 사항 기재 가능. 단, 간결하게 작성. 추천기관 (추천자) 의견 관련 사진 ※ 대상자 현재 상태 등을 확인할 수 있는 사진 필수 사진 설명 사진 설명 사진 설명 사진 설명 상기 내용에 의하여 희망나눔 주주연대의 후원을 신청합니다. ※ 위 사진은 후원대상자 심사 및 관리, 치료비 등 후원금 마련을 위한 언론홍보 및 모금 등 각종 캠페인 이외의 용도로는 일체 사용하지 않으며, 사진은 원본 파일로 지원서류와 함께 첨부하여 보내주시기 바랍니다. ※ 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에 취소될 수 있습니다. [서식 2] 희망나눔 주주연대 개인정보 제공 및 정보공개 동의서 1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 개인정보의 수집 및 이용 목적 지원 대상 선정을 위한 심사 및 지원, 사업 수행을 위한 관련 활동 수집 및 이용하는 개인 정보 내용 지원 신청서 상의 기입 내용 및 제출된 서류상의 개인정보, 고유식별정보, 민감정보(이하 “개인정보”라 함) 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 귀하는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 신청이 불가능할 수 있고 지원이 제한될 수 있습니다. 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?                              □ 동의함   □ 동의하지 않음 2. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의 개인 및 민감 정보를 제공 받는 자 희망나눔 주주연대, 심의(평가)위원, 후원기관 및 모금기관 개인 및 민감 정보 이용 목적 지원 심사 및 지원, 후원 홍보, 후원 보고, 모금 활동 제공되는 개인 및 민감 정보 내용 지원 신청서 상의 기입 내용 및 제출된 서류상의 개인정보 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 귀하는 개인 및 민감 정보를 제공하는데 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 신청이 불가능할 수 있고 지원이 제한될 수 있습니다. 위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?                                         □ 동의함   □ 동의하지 않음 3. 초상권 및 언론홍보 협조 사용 동의 초상권 및 언론홍보 협조 목적 지원 심사 및 지원, 후원금 마련을 위한 언론홍보, 캠페인, 후원사례 보고 수집 및 이용하는 사용 내용 지원 대상자 사례(기본사항, 지원내용, 사진 등) 초상권 및 언론 홍보 활용 매체 단체 홈페이지, SNS, 단체 제작물(소식지 등), 방송(TV, 라디오), 신문 등 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 귀하는 초상권 사용 및 언론홍보 협조 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 단체에서 선정, 지원 대상자로 제한될 수 있습니다. 위와 같이 초상권 및 언론홍보 협조에 동의하십니까?                          □ 동의함   □ 동의하지 않음 귀하는 후원을 위하여 위와 같이 초상권 사용 등과 관련하여 희망나눔 주주연대를 상대로 일체의 민·형사상의 소송 등을 제기하지 않겠습니다.                                                    □ 동의함   □ 동의하지 않음 4. 본인은 후원신청서 등에 허위사실을 기재하였거나 누락된 타 기관의 중복 후원이 발각되었을 경우, 그리고 기타 사유로 본 단체에 법적 분쟁 또는 명예를 실추하였을 경우 등의 사유로 인해 후원 선정이 취소될 수도 있을 뿐만 아니라 후원금 지급이 중단되고 필요시 반환의무가 있음을 정확히 인지하였습니다. 5. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 대상자 선정 및 관리를 위해 영구 보존(단, 신청서류는 동의서 작성일로부터 5년 보존) 개인정보보호법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다. 20   년     월    일 신청자 성명 (인) 법정대리인 성명 (인) 신청자와의 관계 법정대리인 연락처 (14세 미만 환자의 경우, 법정대리인 확인 여부 :  Y □ N □) ※ 14세 미만 신청자의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 활용을 위하여 법정대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인의 신원확인을 위하여 법정대리인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권)과 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)를 제시하여 주시기 바랍니다.