저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 추천서 양식/서식

저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 추천서 양식/서식

 

<서식 1> 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 추천서 접수번호 1. 추천기관 사항 담당자* 인적 사항 기관명 성명/직위 직통전화번호 휴대전화번호 기관 주소 * 개별신청자를 제외하고는 추천기관에서 보험가입 진행예정 * 기관별 1인을 지정하여 보험가입 관련 업무지원(우체국 연락 및 일정조율, 가입대상자 관리 등)(※ 단, 개별신청자 제외) 2. 일반 사항 인적 사항 성 명 생년월일 성별 연락처 비상연락처 주소 장애 정도 □ 주장애(장애유형 :                  장애정도 : 심한/심하지않은) □ 부장애(장애유형 :                  장애정도 : 심한/심하지않은) 소득 수준 (생활유형) □ 국민기초생활수급자 (□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여 □보장시설) □ 차상위계층 대상자 인지 경로 Q. 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업을 어떤 경로를 통해 알게 되었습니까? □ 한국장애인복지관협회 □ 한국장애인복지시설협회 □ 한국장애인주간보호시설협회 □ 한국교통안전공단     □ 한국장애인단체총연맹   □ 한국장애인직업재활시설협회 □ 한국지체장애인협회   □ 기타 경로(                                          ) 3. 추가 사항(※ 해당사항이 있는 경우, 체크 후 제출서류 필수 첨부) 가구 유형 (중복체크 가능) □ 해당 없음        □ 한부모 가족           □ 조손 가족         □ 독거 가구        □ 다문화 가족           □ 탈북민 가족 거주시설 입소 여부 □ 해당 없음        □ 해당(시설명 :                                  ) 위 내용에 이상이 없으며,  저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업에 추천합니다. 2023년    월    일 신청자 또는 법정대리인 :             (서명 또는 인) 4. 증빙서류 제출 여부 필수 제출서류 □ 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 □ 장애인 증명서* 또는 장애인등록증(복지카드) 사본(앞/뒤) * 주장애 및 부장애 모두 있는 경우에는 장애인 증명서 제출 필수 □ 개인정보 수집・이용 및 제공 동의서 선택 제출서류 한부모(가정) □ 한부모가족 증명서 조손(가정), 독거(가구) □ 주민등록등본 다문화(가정) □ 가족관계증명서(상세) 및 외국인등록증 사본 탈북민(가정) □ 가족관계증명서(상세) 및 북한이탈주민등록확인서 * 본인이 북한탈북민인 경우 가족관계증명서 생략 가능 거주시설 입소자 □ 입소사실 확인서 위 대상자를 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업에 추천합니다. 2023년    월    일 추천인:               (서명 또는 인)

 

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