초기상담기록지(INTAKE) 서식/양식

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초기상담기록지(INTAKE)/hwp

초기상담기록지(INTAKE) 접수자: 접수인: ※처리기간 신청자 (본인) 성 명 주민등록 번 호 이용자(ct) 와의 관계 주 소 연락처 이용자 (client) 성 명 주민등록 번 호 연락처 집 주 소 핸드폰 보호 구분 □수급자 □조건부수급자 □차상위계층 □일반저소득 □일반 □독거노인 □노인세대 □장애인 □한부모세대 □외국인가정(국적: ) □희귀난치성질환(병명: ) □기타 접수 경로 □대상자 요청(방법: ) □사례관리자 발굴 □기관 내 의뢰( ) □타기관 의뢰( ) □통장 및 이웃주민 등( ) □기타 주욕구 상담 내용 ○ 상담(의뢰) 내용 처리 결과 □부서연계 부서: □기관연계 기관명: 종결 담당자: 담당자: 20 년 월 일 상담: (서명 또는 인 ) 종합사회복지관