개인정보(수집‧이용‧제공‧활용)동의서

개인정보(수집‧이용‧제공‧활용)동의서

 

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[서식2] 개인정보(수집‧이용‧제공‧활용)동의서 개인정보(수집‧이용‧제공‧활용)동의서 사회복지법인 OOO은 ‘지원 사업’ 신청 관련 공정하고 객관적인 심사를 위하여 아래와 같이 개인정보수집‧이용‧제공하고 있으며, 관계법령에 따라 개인정보가 안전하게 관리될 수 있도록 필요한 사항을 처리하고 있음을 안내 드립니다. 1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의(* 필수 사항) ◦ 제공 대상: 사회복지법인 OOO ◦ 수집‧이용 목적: 자립준비청년 식재료 지원 사업 접수 및 심사, 사업 운영‧관리, 식재료 지원 등 ◦ 수집 항목: 기본 정보(이름, 생년월일, 성별, 휴대전화, 이메일, 소속, 주소), 민감 정보(건강 상태(장애, 질병, 진단명 등), 보호종료 현황, 생활 현황, 경제 현황, 신청 내용(식생활 현황 등), 고유식별정보(주민등록번호) ◦ 보유‧이용‧제공 기간: 동의일로부터 사회복지법인 OOO 문서 보조기간까지(최대 5년) ◦ 미동의 시 불이익사항: 위와 같은 개인정보의 수집‧이용에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 식재료 지원 신청이 불가합니다. 개인정보의 수집‧이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 민감 정보의 수집‧이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 고유식별정보의 수집‧이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2. 제3자 제공에 대한 동의(* 필수 사항) ◦ 제공 대상: 사회복지법인 OOO 심사위원회(심사 관련), 식재료 공급‧관리업체(지원 관련) ◦ 수집‧이용 목적: 자립준비청년 식재료 지원 사업 대상자 선정 심사, 식재료 지원(주문‧결제‧배송 등) ◦ 수집 항목: 기본 정보(이름, 생년월일, 성별, 휴대전화, 이메일, 소속, 주소), 민감 정보(건강 상태(장애, 질병, 진단명 등)), 보호종료 현황, 생활 현황, 경제 현황, 신청 내용(식생활 현황 등), 고유식별정보(주민등록번호) ◦ 보유‧이용‧제공 기간: 동의일로부터 사회복지법인 OOO 문서 보조기간까지(최대 5년) ◦ 미동의 시 불이익사항: 위와 같은 개인정보의 제공에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 식재료 지원의 심사대상에서 제외됩니다. 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 민감 정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 고유식별정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 사업 홍보‧방송 관련 개인정보이용‧제공‧활용에 대한 동의(선택 사항) ◦ 제공 대상: 사회복지법인 OOO, 홍보물 제작업체, KBS, 외주제작사 ◦ 수집‧이용 목적: 자립준비청년 식재료 지원 사업 홍보 및 홍보물 제작(사업 보고 등), 방송 제작‧섭외 등 ◦ 수집 항목: 이름(또는 가명 사용), 휴대전화, 신청 내용, 지원 내용(추후 지원 사진, 지원 받은 소감 등) ◦ 이용‧제공‧활용기간: 동의일로부터 사회복지법인 OOO 문서 보조기간까지(최대 5년) ◦ 동의 거부: 위와 같은 개인정보의 이용‧제공‧활용에 대하여 거부할 수 있습니다.(불이익사항 없음.) 위와 같이 본 사업에 관한 홍보 및 홍보물 제작을 위한 사례 및 개인정보 이용‧활용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 위와 같이 본 사업에 관한 방송 제작을 위한 사례 및 개인정보 제공‧활용에 동의하십니까?(얼굴 노출 없음.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 위와 같이 본 사업에 관한 방송 출연 대상 섭외를 위한 개인정보 제공‧활용에 동의하십니까?(필요 시 별도 연락) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 지원금 반환에 대한 동의(* 필수 사항) 본인은 식재료 지원을 신청함에 있어 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 최종 지원 대상으로 선정되었거나 지원금을 지원의 목적에 맞지 않는 다른 용도로 사용한 경우 지원금의 일부 또는 전부를 반환하는 것에 동의 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 「개인정보보호법」 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공‧활용에 동의합니다. 2023년 월 일 신청인(본인): (인 또는 서명) 사회복지법인 OOO 귀중