2019년_저소득층기저귀조제분유지원_신청서_등.hwp

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[서식 1호] 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제1호의4서식] <개정 2019.1.1> [1 면] 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서 처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동지원은 30일) 신청인 성명 주민등록번호 (외국인등록번호) 세대주와의 관계 전화번호 주소 휴대전화 전자우편 가족 사항 세대주와의관계 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호 등) 동거여부 건강상태 (장애/질병) 직장명 전화번호 (집/직장) ※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 본인부담금 환급계좌 성 명 금융기관명 계좌번호 예금주 제출처 사회보장급여 내용 읍 면 동 주 민 센 터 □ 보육료지원 ․유아학비지원 (아이행복카드) 지원대상자 신청구분 □ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세) □ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세) □ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세) * 어린이집(0~2세) 종일 서비스를 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 맞춤 서비스가 제공될 수 있습니다. □노인 돌봄 종합서비스 방문서비스 지원대상자 신청요건 □ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자 필요서비스 □ 월 27시간 □ 월 36시간 / □ 치매가족휴가지원 주간보호 서비스 지원대상자 신청요건 □ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자 필요서비스 □ 월 9일 □ 월 12일 / □ 치매가족휴가지원 단기가사 서비스 지원대상자 신청요건 □ 독거노인 □ 고령부부(만75세 이상)가구 □ 조손가정 필요서비스 □ 1개월(24시간) □ 2개월(48시간) □가사간병방문지원 지원대상자 신청요건(1개 선택) 서비스시간 □ 1~3급 장애인 □ 중증질환자 □ 희귀난치성질환자 □ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 한부모가정(법정보호세대) □ 기타 시군구청장이 인정하는 자 □ 월 24시간 □ 월 27시간 □ 장기입원 사례관리 퇴원자 □ 월 40시간 □장애 아동 가족 지원 발달 재활 서비스 지원대상자 장애유형 □ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아) 장애등급 □ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록 필요서비스 (중복 체크가능) □ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동놀이심리운동치료 □ 기타 ( ) 언어 발달 지원 지원대상자 필요서비스 (중복 체크가능) □ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( ) □발달 장애 인 지원 발달 장애인 부모 상담 지원 지원대상자 자녀와의 관계 □ 부 □ 모 □ 기타( ) 장애 유형 및 등급 장애유형 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아) 장애등급 주간 활동 및 방과후 돌봄 지원 장애 유형 및 등급 장애유형 □ 지적장애 □ 자폐성장애 장애등급 지원유형 □ 주간활동서비스 □ 방과후돌봄서비스 □지역 사회 서비스 지원대상자 서비스명 지원대상자 서비스명 □ 여 성 청 소 년 보 건 위 생 물품지원 지원대상자 지원신청 청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능 지원대상자 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) [2 면] □ 장애인활동지원 (□ 갱신신청) 지원대상자 장애등급 □ 1급 □ 2급 □ 3급 지원유형 □ 활동지원급여 □ 추가급여(변경신청인 경우만 단독 신청가능) □ 긴급활동지원 추가 급여 해당자만 (중복 체크가능) □ 1인가구 □ 취약가구 □ 출산 □ 학교생활 □ 직장생활 □ 자립준비 □ 보호자일시부재 □ 나머지 가구구성원의 직장생활 등 보 건 소 □산모신생아 건강관리지원 지원대상자 출산(예정)일 년 월 일 지원 유형 □ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모 신청요건 기본 지원대상 □ 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하 예외 지원 대상 (해당자만) □ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아□ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모□ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등) 서비스 제공 장소 □ 자택 □ 기타 보건소․ 주민 센터 □ 저 소 득 층 기저귀조제분유 지 원 지원대상자 지원유형 (중복 체크가능) 기본지원대상 □ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능) 예외지원대상 (지자체자체사업) □ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능) 〈개인정보 수집 및 활용 동의〉 확인 (√ 체크) 1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원·유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ < 유 의 사 항 > 확인 (√ 체크) 1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. □ 2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다. □ 3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. □ 4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다. □ 추가제출 서류 1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 종일반 신청의 경우 취업 증빙 등 종일반 자격 확인이 가능한 서류 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5.조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설 입소증명서, 가정위탁보호확인서, 한부모가족증명서 등 시설아동, 가정위탁아동, 한부모가족임을 증명하는 서류 본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하 1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) [서식 2호] 개인정보 수집 및 이용 동의서(사업운영 자체 서식) 개인정보 수집 및 이용 동의서 보건복지부, 사회보장정보원 및 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제23조 및｢개인정보 보호법｣ 제15조에 따라 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다. ■ 개인정보 수집 항목 ○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호 ○ 개인정보：성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 적힌 기본정보, 금융정보, 가구정보, 소득정보), 개인이력 (구매이력) ■ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 저소득층 기저귀･조제분유 지원 제도 관련 본인 확인에 관한 업무 ○ 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무 ○ 기저귀 및 조제분유 구매를 위한 이용권(카드) 제작 및 배송 업무 ○ 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송 업무 ○ 허위･초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리 업무 ○ 기타 이용권 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무 ■ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 위 개인정보는 전자이용권 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다. ■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 ○ 위 내용은 저소득층 기저귀･조제분유 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다. ■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의 ○ 고유식별정보 수집에 관한 동의 본 기관은 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다. - 저소득층 기저귀･조제분유 지원 제공 계약 및 본인 확인절차 - 허위･초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리에 활용 ※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 ○ 본 기관은 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다. - 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무 - 이용권 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송･수신(SMS) - 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공 * 본 정보는 이용권 발급을 위해 보건복지부 및 사회보장정보원, 해당 카드사에 정보가 제공됩니다. ※ 제3자 제공에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인)： (서명 또는 인) (필요시) 법정대리인： (서명 또는 인) 연락처： [서식 3호] 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서(사업운영 자체서식) 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 개인정보 제공동의 국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))를 위해 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목：성명 및 연락처(자택, 휴대전화) - 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 신청카드 (택1) [ ] 롯데카드 [ ] 삼성카드 BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] NH농협 [ ] 대구은행 [ ] 부산은행 [ ] 경남은행 [ ] SC제일은행 [ ] 수협은행 [ ] 우체국 [ ] 제주은행 [ ] 우리은행 [ ] 광주은행 [ ] 전북은행 본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하 안내 및 유의사항 ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 국민행복카드를 발급받을 필요가 없으며, 기존 국민행복카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 해당바우처 서비스 신청인(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. (신청인(본인)과 카드발급명의자가 다를 경우엔 카드발급이 불가합니다) ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 바우처는 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우는 가까운 국민행복카드 영업점(우체국, 은행 및 카드센터 등)을 방문하거나 각 카드사별 인터넷으로 접속하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 신용심사결과에 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○전용카드는 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우로서, 계좌압류결정문을 법원으로부터 발급받은 경우(계좌압류자) 또는 신용불량자 등 카드사 내부심사과정에서 신용도에 따라 발급이 가능하며, 이용자의 기호에 따라 발급이 불가능합니다. ○ 관련 법령에 따라 14세 이하 미성년자는 국민행복카드 발급이 불가능하므로, 법적보호자 명의로 신청하시기 바랍니다. 수수료 없음 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] [서식 4호] 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제6호서식] <개정 2019.1.1.> [1 면] 사회보장급여 [ □ 결정(적합) □ 결정(대상제외) ] 통지서 □변경·정지․중지․상실 신청인/ 세대주 성 명 생년월일 전화번호 주 소 휴대전화 전자우편 신청내용 신청구분 급여․서비스내용 비고 1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사·심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다. <공 통> 지원대상 사회서비스명 정부지원액(월) 본인부담금(월) 대상자 성명 생년월일 본인부담금납부계좌 이용권 유효기간 지원내역 장애인활동지원수급자인 경우 활동지원등급 등급 인정점수 점 급여의 종류 및 내용 [ ] 활동보조 [ ] 긴급활동지원 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호 월 한도액 월 원 기본급여 월 원 추가급여 월 원 본인부담금 월 원 기본급여 월 원 추가급여 월 원 본인부담금 납부계좌 급여개시일 유 효 기 간 . . . ~ . . . 수급자격심의위원회의견 * 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조 2. 사회서비스 이용권 발급 안내 - 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다. ※희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다. - 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다. * BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드 - 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다. - 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)로 문의하시기 바랍니다. 3. 본인부담금 납부 사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다. - 노인돌봄종합서비스, 가사·간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌 - 산모·신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌 ※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 기본급여의 본인부담금과 추가급여의 합으로 계산되며, 긴급활동지원,「국민기초생활 보장법」의 수급자 는 본인부담금이 면제됩니다. 또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」의 수급자는 시행규칙 [별표 6]에 따라 기본급여의 본인부담금은 6%미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 되고, 추가급여의 본인부담금은 면제됩니다. ※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후돌봄 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다. 4. 서비스 개시 및 이용 사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다. - 단, 노인돌봄종합서비스 중 ‘단기가사서비스’의 경우는 본인부담금 납부 다음 날부터 서비스 이용이 가능합니다. - 장애인활동지원급여 이용 시 기본급여와 추가급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다. - 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 감액됩니다. - 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다. - 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다. ※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 ʻʻ전자바우처 홈페이지(socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터󰡐여성청소년 보건위생물품 지원사업󰡑구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다. ※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 “전자바우처 홈페이지(socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다. 5. 지원제한 지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다. 6. 이용자 준수사항 - 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관·관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다. - 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시·군·구(읍·면·동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다. - 사회서비스 이용권을 위법·부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다. - 지역사회서비스투자사업과 가사·간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시·군·구청장 직권으로 중지될 수 있습니다. - 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다. - 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치도․시․군․구에 신청하여야 합니다. -「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라「국민기초생활 보장법」제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설,「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및「의료법」제3조의 의료기관에 30일 초과하여 입원 중인 경우,「장애인복지법」제32조에 따른 장애 제1급, 제2급 및 제3급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원 급여 제공이 중단되며,「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다. - 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 영아의 사망, 가족 수 및 소득의 증감 등 변동사항이 있는 경우 14일 이내 보건소로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트에 변동(증감)이 있을 수 있습니다. - 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격 변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다. [2 면] □ 대 상 제 외 신청내용 보장구분 급여․서비스내용 대상제외 사유 □ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( ) 안 내 1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다. □ 변경·정지·중지·상실 □ 변 경 일자 년 월 일 부터 내용 사유 □ 아동보호를 위한 보호자변경 □ 소득․재산․임대차계약․근로능력 변동 □ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등 □ 조제분유 추가지원 □ 기타( ) □ 정 지 일자 년 월 일 부터 내용 사유 □ 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) □ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) □ 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 기타( ) □ 중 지 일자 년 월 일 부터 내용 사유 □ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부․기피·방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 □ 기타( ) □ 상 실 일자 년 월 일 부터 내용 사유 □ 사망 □ 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 □ 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날) □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급~3급) 미해당 □ 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 □ 기타( ) 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) [3 면] 비 고 ※ 처리기한 경과사유 등 1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. 2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다. 1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감을 말함)에게, 시․도지사 또는 시․도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청 2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청 3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청 4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청 5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청 6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내) 7) 차상위계층 확인 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청 8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다. 3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시·도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인으로 행정심판을 제기할 수 있습니다. 4. 수급기간 중 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시․군․구(읍․면․동)에 신고하시기 바랍니다. 년 월 일 담 당 자 : 직급 성명 문의 전화번호 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 직인 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) [서식 5호] 사업운영 자체 서식 ☞ 사회보장급여 결정 통지서의 별지 안내문 - 1 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업 이용 안내문 1. 바우처 지원 결정통지를 받은 이용자에게는 결정통지가 된 다음날, 이용자 본인 소유의 국민행복카드에 3개월 단위로 바우처 포인트가 지급됩니다(기저귀 월 6만4천원, 조제분유 월 8만6천원). 2. 바우처가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업ʼ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다. ※시중에 판매되고 있는 죽 형태의 이유식(기타 영유아식) 등은 조제이유식에 포함되지 않아 결제 불가능 3. ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 외의 품목을 구매하거나 지급된 포인트를 초과하여 구매할 경우 그 초과액은 본인이 부담하여야 하므로, 개인별 바우처 잔액 현황 등을 수시로 확인하시기 바랍니다. ※ 바우처 잔액, 사용기간 등 확인 방법 ‐ 바우처 잔액, 지원만료기간 등 문자알림서비스 : 바우처 생성시(3개월)마다 및 사용만료 1~2개월 전(1회) 실시 (통신 및 연락처 오류･수신거부 등으로 문자가 수신되지 않을 수 있으며, 문자수신 연락처 변경 시 즉시 영아의 주민등록 주소지 관할 보건소(또는 주민센터)로 변경 신청하셔야 문자서비스를 받으실 수 있습니다.) ‐ 사회서비스 전자바우처 포털 마이페이지 또는 국민행복카드 해당 카드사 콜센터 4.정부지원금 결제가 가능한 구매처는 국민행복카드와 가맹계약을 체결한 곳으로, 각 카드사(BC, 삼성, 롯데)별 구매처를 반드시 확인하신 후 구매하시기 바랍니다(카드사별 구매처가 다름에 유의). < ʻ저소득층 기저귀·조제분유 지원사업ʼ 바우처 결제 가능 구매처 > 국민행복 카드사 구 매 처 온라인(인터넷) 오프라인(마트) BC카드 우체국쇼핑몰, G마켓, 옥션 나들가게(전국 170여개 지정점) 이마트 삼성카드 삼성카드 쇼핑몰 이마트 롯데카드 롯데 올마이쇼핑몰 롯데마트 ‐ 이마트 에브리데이 및 롯데슈퍼 사용 불가 ‐ 나들가게 지정점 현황은 ‘나들가게 홈페이지→ 우리동네 나들가게→ 기저귀조제분유 바우처 점포’에서 확인 5. 보건소에서 이용자에게 발급한 “사회보장급여 결정 통지서”에 명시되어 있는 “이용권 유효기간”이 종료되는 날의 다음날부터 바우처가 소멸되어 사용이 불가능하오니, 이용에 차질이 없도록 유의하여 주시기 바랍니다. 6. 결제 취소시 바우처 포인트는 2~3일 후에 복원되므로 복원 전 결제시 본인부담으로 진행될 수 있으며, 과실 또는 부주의로 소멸된 바우처는 복원되지 않으니 주의하시기 바랍니다. 7. 본 사업의 지원을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 대상 가정의 영아 양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용할 경우 지원금 전액이 환수 조치될 수 있습니다. 또한, 바우처로 구매한 기저귀·조제분유를 제3자에게 판매하여 대가를 취득하는 행위는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조 제1항 중 ‘속임수 등의 부정한 방법으로 사회보장급여를 받거나 타인에게 받게 한 경우’에 해당하여 지원금 환수 등의 조치 및 동법 제54조 제3항의 벌칙(징역, 벌금)이 적용될 수 있습니다. 이 경우 수급자격이 취소되고 잔여 지원기간 동안 재신청이 불가함을 알려드립니다. [서식 6호] 사업운영 자체 서식 ☞ 사회보장급여 결정 통지서의 별지 안내문 – 2 저소득층 기저귀･조제분유 온라인 쇼핑몰 결제방법 안내 < ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업ʼ 바우처 결제 가능 구매처 > 국민행복 카드사 구 매 처 온라인(인터넷) 오프라인(마트) BC카드 우체국쇼핑몰, G마켓, 옥션 나들가게(전국 170여개 지정점) 이마트 삼성카드 삼성카드 쇼핑몰 이마트 롯데카드 롯데 올마이쇼핑몰 롯데마트 ․ 이마트 에브리데이 및 롯데슈퍼 사용 불가 ※ 옥션 ① 좌측 전체카테고리 > 식품 마트 유아 >유아용품 > 기저귀/분유/유아식 선택 후 상품 선택 ② 결제수단 선택 > 신용/체크카드 > 카드선택에서 비씨카드 선택 > 바우처결제(기저귀/분유)선택 [화면] ※ G마켓 ① 좌측 전체카테고리 유아동 > 기저귀/분유/유아식 > 기저귀분유 바우처혜택에서 원하는 기저귀/분유 상품 선택 ② 결제수단 선택 > 신용/체크카드 > 카드선택에서 비씨카드 선택하고 일반결제와 바우처결제(기저귀 분유)에서 바우처결제(기저귀분유) 선택 [화면] - 배송비는 바우처로 결제되지 않음단, 배송지역이 제주인 경우 배송비(도선료) 발생으로 바우처로 결제되지 않음 ※ 우체국쇼핑 ① 좌측 전체카테고리 > 스포츠/레저/유아동 > 복지부 물품 바우처 또는 바우처기저귀/분유 선택 ② 물품 선택 > 주문하기 > 결제정보선택 > 신용카드(일반) > 카드종류(BC국민행복카드) 선택 ※ 삼성카드 쇼핑몰 물품 선택(국민행복바우처상품) > 결제수단 선택 > 국민행복카드 바우처결제(기저귀/분유) 선택체크 - 바우처 결제시 바우처 한도차감 안내문구 팝업 [화면1] [화면2] ※ 롯데 올마이쇼핑몰 ① 올마이쇼핑몰에 접속( > 카테고리 “국민행복바우처” 클릭 > “국민행복바우처”內 물품 선택 ② 결제정보 > 국민행복카드바우처결제(기저귀/분유) 선택 [서식 7호] 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제12호서식] <개정 2019.1.1.> 이 의 신 청 서 처리기간 별도안내 신청인 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 주소 (전화번호 : ) 대리 신청인 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호 등) 신청인과의 관계 주 소 (전화번호 : ) 처 분 내 용 □ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타 처분이 있음을 안 연 월 일 년 월 일 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일 년 월 일 처분의 내용 또는 통 지 된 사 항 이의신청 취지 및 사유 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조,「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초연금법」제22조,「장애인복지법」제84조,「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동복지지원법」제38조,「아동수당법」제19조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하 안내 1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장(교육급여의 경우 시·도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다. 구비서류 1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)