시설퇴소 청소년 자립지원사업 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓 (; 파랑새, 꿈날) 3기’

시설퇴소 청소년 자립지원사업 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓 (; 파랑새, 꿈날) 3기’

[신청서] 파랑새꿈날신청서(멘티용)_3기.hwp

시설퇴소 청소년 자립지원사업 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓 (; 파랑새, 꿈날) 3기’ 신청서 ※ 청소년/사례관리자 작성 부분이 구분되어 있으니 정확히 확인하신 후 작성하시기 바랍니다. 1. 추천 기관 정보 기 관 명 대표자 사업자 번호 시설유형 □ 양육시설  □ 공동생활가정(그룹홈) 주 소 (Tel.           ) 담당자명 직 위 직통전화 E-mail Fax 2. 지원 대상 정보 대상자명 성 별 □ 남        □ 여 생년월일 년    월    일 (         세) 보호기간 ~      (    년    개월) 연 락 처 주    소 (      ) 장애유무 □유(장애:           급) / □무 (경계성 지적장애 포함) 질환유무 □유(질환:                ) / □무 경제 상황 법정기준 □ 없음    □ 맞춤형 기초생활보장제도 지원대상 CDA통장 유/무 □유   □무 CDA통장 적립금액 원 월 정부지원 원 기타지원 (예, 기관후원) □무 / □유(           ) 3. 지원대상 자기소개 (*청소년 본인이 수기로 작성, 불이행시 접수되지 않을 수 있습니다.) 1) 시설 퇴소 후의 자립생활에 대한 계획이 있나요? * 본인의 꿈 및 진로방향을 중심으로, 시설 퇴소 후의 생활계획에 대해 구체적으로 작성해주세요 2) ‘파랑새, 꿈날‘을 신청하는 이유와 사업을 통해 기대하는 바는 무엇인가요? * 지원신청 이유, 지원을 통해 이루고 싶은 내용, 지원금 활용계획 등을 구체적으로 작성해주세요 3) 본인의 장점 및 단점은 무엇인가요? * 구체적으로 작성해주세요 4) 정기적으로 멘토와 함께하는 동아리모임을 진행할 예정입니다. 관심 분야를 선택해주세요. (*신청인원이 많은 동아리의 경우, 인원을 고려하여 타 동아리에 들어갈 수 있습니다.) ① 음악/예술   ② 스포츠   ③ 요리   ④ 봉사활동   ⑤ 기타(                              ) 4. 지원대상 추천사유 (*사례관리자가 수기로 작성) 1) 아동을 ‘파랑새, 꿈날‘ 대상으로 추천하시는 이유가 무엇인가요? * 청소년의 과거 및 현재 상황과 욕구를 중심으로 지원이 필요한 이유에 대해 구체적으로 작성해주세요 2) ‘파랑새, 꿈날‘을 통해 기대하는 바는 무엇인가요? * 지원을 통해 청소년에게 나타나길 기대하는 긍정적인 변화에 대해 구체적으로 작성해주세요 3) 기타사항 * 청소년에 대한 추가정보(관심분야, 강점 및 약점 등) 및 위의 질문 외 하고 싶은 얘기가 있으시다면 적어주세요. 5. 지원금 활용계획 (*사례관리자가 작성) 자립지원 적립금 사용계획 * 자립지원적립금은 월 5만원씩 청소년의 CDA통장으로 송금됩니다. 이에 대한 활용계획을 작성해주세요. 역량강화 지원금 사용계획 ※ 지원금 입금의 근거자료로 사용될 예정이오니, 상세하게 기입하시기 바랍니다. 총 합계금액이 1,200,000원이 되도록 기입바랍니다. 사용시기 사용항목 산출근거 필요 지원액 예) 20. 4~6월 보컬레슨비 300,000원 X 3개월 900,000원 20. 10~12월 컴퓨터학원비 100,000원 X 3개월 300,000원 합     계 1,200,000원 위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우, 지원 취소 및 지원금 환수 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년     월     일 대상자               (인) 추천자               (인) 기관장               (인) 개인정보 수집 및 활용 동의서 홀트아동복지회는 『개인정보보호법 제15조』에 의거, 시설퇴소 청소년 자립지원사업 신청에 필요한 대상자의 개인정보를 다음과 같이 수집 및 활용하고자 합니다. 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용되지 않을 것이며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 필수항목의 동의를 거부할 경우, 사업 대상자로 선정될 수 없으나, 선택항목의 동의거부는 지원대상자 선정여부와 무관합니다. ［필수항목］ 개인정보의 수집 및 이용목적             □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다 - 개인정보의 수집항목 : 사업 대상자 선정 및 관리에 필요한 서류에 기재되는 모든 민감 정보 항목 - 개인정보의 이용목적 : 사업 대상자 관리 및 서비스 제공에 필요한 절차 진행 ［필수항목］ 개인정보의 보유 및 이용기간             □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다 - 수집된 개인정보는 문서화하여 보관하며 일부는 전산화(DB)됩니다. - 본 회 『문서관리규정 제4장 문서보관 및 보존』에 의거 대상자관리를 위해 수집된 개인정보를 정해진 기간 동안 보관합니다. ［선택항목］ 개인정보의 제3자 제공                   □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다 - 사업 효과성 점검 및 언론홍보(사업소개, 모금사례)를 위하여 필요시 수집된 개인정보가 사용되며, 온오프라인을 통한 모금이 진행될 수 있습니다 (* 모금 진행여부는 검토 후 선정함) 본인(또는 보호자)은 홀트아동복지회의 위와 같은 개인정보 수집, 활용에 동의합니다. 년     월     일 본    인 (인) 보  호  자 (인) 추 천 자 소 속 직 위 성 명 (인)