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[밀알복지재단] 희귀난치성질환 의료비 지원사업 '희(喜)스토리' 수행기관 2차 모집


붙임1_2019년 희귀난치성질환 의료비 지원사업 '희스토리' 공고문(2차).pdf 

붙임2_2019년 희귀난치성질환 의료비 지원사업 '희스토리' 공모신청서.hwp


서울특별시약사회와 함께하는 희귀난치성질환 의료비 지원사업 ‘희(喜)스토리’ 지원신청서 <붙임 1> 기관/단체 현황 신청기관명 운영주체 대표자명 사업자 등록번호 (고유번호) 기관 주소 ( - ) 담당자/담당과 E-mail 전 화 휴대폰 기관 추천 지원신청 지원사업명 희귀난치성질환 의료비 지원사업 ‘희(喜)스토리’ 추천대상자명 추천자와의 관계 사회복지 담당자 신청분야 지원대상 □ 아동·청소년 □ 노인 □ 장애인 □ 다문화가정 □ 한부모가정 □ 기타 지원내용 □ 입원비 □ 외래진료비 □ 재활치료비 □ 의료소모품비 □ 의료보조기구 □ 교통비 □ 기타( ) 지원금 직접집행 여부 □ 직접집행 가능 □ 직접집행 불가능 (불가능 시, 집행 가능한 기관 : ) 총 신청금액 *최대 450만원 신청 가능 해당 사례로 선정될 경우 위와 같이 지원금을 신청합니다. 2020년 01월 일 신청기관: (기관직인) 밀알복지재단 귀하 ※ 지원금 신청서 검토 후 본 재단에서 조정을 요청할 수 있습니다. ※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 전액 환수 조치됨. <붙임 2> 서울특별시약사회와 함께하는 희귀난치성질환 의료비 지원사업 ‘희(喜)스토리’ 대상자 인테이크 보고서 1. 지원대상자 인적사항 대상자명 생년월일 성별/연령 남/여( 세) 주 소 전화번호 핸드폰 집 희귀난치질환유형 질환명(국문) 상병코드 발병시기 희귀난치질환으로 인한 어려움 간략 기술 지원 요청사항 내 용 산출근거 금액(원) 비 고 ex) 재활치료비 200,000원 X 12월 2,400,000원 밀알병원 치료 ex) 교통비 59,800원 X 2회 119,600원 KTX 부산-서울 왕복 가족관계 성명 관계 연령 직업 동거여부 특이사항 의료보험 □ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 (월 건강보험료 : ) □ 기타 ( ) 사보험 가입여부 □ 없음 □ 가입보험: 가입일자: 지원내용: 정부지원 □ 수급자 (월 원) □ 장애수당 (월 원) □ 기타 (내용: ,월 원) □ 바우처 (내용: ,월 원) 재산상태 □ 월 소득 (월 만원) □ 금융재산 ( 만원) □ 자동차 보유 (차종: / 연식: ) 가구부채 총 만원 신용불량 □ 유 □ 무 주거현황 □ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 (임대인과의관계: ) □ 기타( ) ① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( )명 ④ 주거형태: □ 아파트 □ 빌라 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( ) 외부지원 □ 없음 □ 지원처명: 지원일자 : 지원금액: 2. 지원요청내용 지원 필요성 의료적 상황 참고) 1.진단시기, 2.신변처리 정도, 3.현재 치료현황(재활치료 및 외래진료) 4.향후 계획, 5.그 외 가정 환경 참고) 1.가족구성원 현황, 2.가족구성원 질병 및 장애 현황, 3.동거상황, 4.그 외 경제적환경 참고) 1.주부양자 주 수입원(근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납 상세현황, 3.재산현황(차량 등), 4.그 외 심리 사회적환경 참고) 1.타기관 지원현황, 2.취학여부, 3.대외활동 및 종교, 4.주변 지원현황(친인척, 이웃), 5.정서적 상황 6.그 외 기대효과 참고) 의료비를 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화(가정환경과 건강상태)를 중심으로 서술 3. 지원대상자 사진 ※원본파일은 이메일로 전송 요망. 대상자사진1 대상자사진2 주거환경사진1 주거환경사진2 4. 기타 제출서류 (3개월 내 발행본) - 필수서류 ① 희귀난치질환자 등록증 및 의사소견서 1부 ② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납입증명서 중 택1) 5. 비고: 허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다. <붙임 3> 정보제공 동의서 1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항) 밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다. 가. 개인정보 수집, 이용목적 - 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리 나. 개인정보 수집, 이용항목 - 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항 - 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보, 입금계좌 등 다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년 본인은 밀알복지재단 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 2. 모금사연 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의 (선택사항) 밀알복지재단은 다양한 매체를 통해 모금을 진행하고 있습니다. 본인 동의 여부에 따라 모금이 진행될 수 있으며 밀알복지재단 협력매체 및 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다. □ 밀알복지재단□ 온라인모금 (다음같이가치, 네이버해피빈, 티켓몬스터 등) □ 미디어모금 (EBS나눔0700, MBC나누면행복, SBS세가여, SBS희망TV 등) □ 라디오모금 (지금은 라디오시대) 본인은 밀알복지재단 모금사연 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 ※위1호(개인정보 수집·이용)에 대한 동의 거부 시 밀알복지재단에서 지원하는 서비스 제공이 어렵습니다. ※위2호(모금사연 관련 사진 및 정보공개)에 대한 동의 시 모금액에 대하여 의료비 및 생활비 추가지원이 가능합니다. 년 월 일 정보공개자(본인 또는 대리인) : (서명)

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