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2018년 지역거점공공병원 기능보강사업 안내 주요개정사항


2018년 지역거점공공병원 기능보강사업 안내.pdf


항목 2017년 2018년 페이지 제2장 사업내용 5. 사업내용 5.1 시설·장비 현대화사업 1) 시설보강사업 라. 지원기준 구분 내 용 증・개축 ∙ 급성기 2차 진료기능을 수행하기 위한 필수진료 및 지원시설 확충 ∙ 종합병원 지역별 요구도가 높은 지역 우 선 지원 ∙ 급성기 병동(40병상 이상) 확충은 최근 연도 병상수급 실태 분석결과 병상공급 과잉지역에 속하지 않아야 함 - 단, 최근 연도 병상가동률이 90% 이상인 기관은 확충 타당성 인정 시 지원 가능 5.1 시설·장비 현대화사업 1) 시설보강사업 라. 지원기준 구분 내 용 증・개축 ∙ 급성기 2차 진료기능을 수행하기 위한 필수진료 및 지원시설 확충 ∙ 종합병원 지역별 요구도가 높은 지역 우 선 지원 ∙ 급성기 병동(40병상 이상) 확충은 병상공 급 과잉지역에 속하지 않아야 함 * 인구당병상수자료는헬스맵 (healthmap.or.kr) 주제도분석참조 - 단, 최근 연도 병상가동률이 90% 이상인 기관은 확충 타당성 인정 시 지원 가능 13 6. 준수사항 6. 준수사항 ○ (추가) 6. 준수사항 ○ 음압격리병실 구비 의무화 - 음압격리병실 확보(1인실 원칙) - 격리병실(1인실 원칙) ○ 입원실 시설 기준 강화 - 병실 당 병상 수 및 병실 면적 - 손씻기 및 환기시설 - 병상 간 거리 ○ 중환자실 시설 기준 강화 - 병상 간 거리 - 병실면적 - 음압격리병실 * 항목별 세부기준은 21페이지 요약표 참조 21 7. 페널티 및 지원 불가항목 7. 페널티 및 지원 불가 항목 2) 지원 불가 항목 ○ (추가) 7. 페널티 및 지원 불가 항목 2) 지원 불가 항목 ○ 비고정형 차량 내비게이션·블랙박스·하이패 스 등 25 제3장 사업절차 2. 사업대상 선정절차 2.2 사업계획서 신청·제출 ○ 사업을 수행하고자 하는 의료원은 사업지 침에 따라 사업계획서(부록2)를 작성하여 설립주체에 제출하고, 설립주체는 검토 후 설립주체 제출서류(부록 3)와 함께 보건복 지부에 사업 신청 ○ (신설) 2.2 사업계획서 신청·제출 ○ 좌동 ○ 사업대상으로 기선정된 계속사업 대상기관 (2∼4개년 사업, BTL사업)도 사업기간동안 매년 사업계획서를 현행화 하여 제출 31 - ii - 항목 2017년 2018년 페이지 3) 평가기준 다. 의료취약지 기관 분류 기준 ○ 의료취약지에 위치하여 구조적으로 경쟁력이 취약할 수밖에 없는 병원을 지정하여 지원 ○ 의료취약지 기관 분류는 해당 지역의 진료권 인구 및 병원 수를 기준으로 하고, 적용범 위는 지역거점공공병원 및 그 분원으로 함 ○ 의료취약지 병원에 운영평가 가산점을 부여 할 수 있으며 가산점 적용방법 및 비율은 평가위원회에서 결정함 의료취약지 기관 분류기준(안) 구분 내 용 기 준 ∙관할 진료권 인구가 255천명 이하이고, ∙해당 기관 포함 병원급 3개 이하, 종합병 원 1개 이하인 지역 적용범위 ∙39개 지역거점공공병원 및 분원 * 분류기준 및 적용범위는 변경될 수 있음 3) 평가기준 다. 의료취약지 기관 분류 기준 ○ 좌동 ○ 의료취약지 기관 분류는 접근성과 기준시간 내 의료이용률을 기준으로 하고, 적용범위는 지역거점공공병원 및 그 분원으로 함 ○ 좌 동 의료취약지 기관 분류기준(안) 구분 내 용 기 준 ∙의료기관으로의 접근성이 취약하거나, 기 준시간 내 의료이용률이 낮은 지역 * 단, 접근성, 의료이용률은 해당 지역내 지역거점공공병원이 없는 경우를 전제로 하여 분석함 적용범위 ∙지역거점공공병원 및 분원 * 분류기준 및 적용범위는 변경될 수 있음 39 4. 사업시행 및 관리절차 4.2 시설부문 관리 3) 착공보고 절차 ○ 사업수행 의료원은 공사 착공 관련 서류를 작성하여 설립주체에 제출하고, 설립주체는 자료 검토 후 보건복지부에 착공보고서 및 첨부서류를 제출함 - 보건복지부는 착공보고 내용에 대하여 지원 센터에 검토를 요청할 수 있음 ○ 착공보고서는 착공 후 1개월 이내에 보건 복지부에 제출해야 함 4.2 시설부문 관리 3) 삭제 48 5. 사업실적 관리절차 5.2 실적보고(정산보고) 1) 회계연도 종료 시 ○ 사업수행 의료원은 회계연도 종료 시 실적 보고서를 설립주체에 제출하여야 하며, 설립 주체는 산하 사업수행 의료원의 실적보고 서를 취합, 검토 후 보건복지부에 제출함 - 보건복지부는 실적보고 내용에 대하여 지원 센터에 검토를 요청할 수 있음 ○ 사업 실적보고서는 매년 회계연도 종료 후 2개월 이내(적십자병원은 1개월 이내)에 제 출해야 함 ※ (신설) 5.2 실적보고(정산보고) 1) 회계연도 종료 시 ○ 사업수행 의료원은 회계연도 종료 시 실적 보고서를 설립주체에 제출(회계연도 종료시 로부터 지방의료원은 2개월 내, 적십자병원은 1개월 내)하여야 하며, 설립주체는 산하 사업 수행 의료원의 실적보고서를 취합, 검토 후 보건복지부에 제출(회계연도 종료시로부터 시도는 3개월 내, 대한적십자사는 2개월 내) ※ 보조금법 제27조의2(특정사업자에 대한 회 계감사)에 따라 2017회계연도 보조사업부터는 특정사업자(같은 회계연도 중 중앙관서의 장으로부터 교부받은 보조금 또는 간접보 조금의 총액이 10억원 이상)는 감사보고서를 제출하여야 함 52 - iii - 항목 2017년 2018년 페이지 2) 사업완료 시 ○ 사업수행 의료원은 시설 또는 장비보강사 업이 완료된 후 사업완료 관련 서류를 설립 주체에 제출하고, 설립주체는 자료 검토 후 보건복지부에 사업완료 실적보고서를 제 출함 ※ (신설) ○ 사업 완료는 지원 목적을 달성하고 별도계 좌에서 해당 사업비가 마지막으로 지출한 시점을 기준으로 함 ○ 잔여사업비는 총 사업비를 기준으로 국비와 지방비 지원 비율에 따라 정산함 ○ 사업완료 실적보고서는 사업 완료 후 2개월 이내(적십자병원은 1개월 이내)에 보건복지부 에 제출해야 함 2) 사업완료 시 ○ 사업수행 의료원은 시설 또는 장비보강사 업이 완료된 후 사업완료 관련 서류를 설립 주체에 제출(사업 완료시로부터 지방의료 원은 2개월 내, 적십자병원은 1개월 내)하고, 설립주체는 자료 검토 후 보건복지부에 사업완료 실적보고서를 제출하여야 함(사업 완료시로부터 시도는 3개월 내, 대한적십 자사는 2개월 내) ※ 보조금법 제27조(보조사업 또는 간접보조 사업의 실적 보고)에 따라 2017회계연도 보조사업부터는 정산보고서를 검증(보조사업 또는 간접보조사업에 대한 보조금 또는 간접보조금 총액 3억원 이상)받아 제출하 여야 함 ○ 사업 완료는 지원 목적을 달성하고 별도계 좌에서 해당 사업비가 마지막으로 지출한 시점을 기준으로 함 ○ 잔여사업비는 총 사업비를 기준으로 국비와 지방비 지원 비율에 따라 정산함 53 부록 [부록 4] 제출서식 ○ 시설공사 착공보고 - 시설공사 착공보고서(별지 제4-8호 서식) - 시설공사 착공 보고 내용(별지 제4-8A호 서식) ○ 삭제 - ○ 실적 보고서식(별지 제7-1호 서식) - (신설) ○ 실적 보고서식(별지 제7-1호 서식) - (별지 제7-1A호 서식) 국고보조사업 정산보고서 총괄 129 ○ 완료실적보고서(별지 제7-2호 서식) - (추가) - (신설) ○ 완료실적보고서(별지 제7-2호 서식) - (첨부서류) 분야별 낙찰결과 보고서, 표준계약서 - (별지 제7-2A호 서식) 국고보조사업 정산보고서 총괄 135 [부록 5] 기준의료 장비목록 ○ 기준의료장비명 변경 - (권고 장비) 제세동기, 네블라이저 ○ 기준의료장비명 변경 - (권고 장비) 심장충격기, (의료용) 분무기 151


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2019년_난임관련_신청서_등_서식.hwp


<서식 1> 신청자제출용 지원신청 차수 신 청 신선 : □1차/ □2차/ □3차/ □4차 동결 : □1차/ □2차/ □3차 체외수정시술 지원신청서 □ 신선배아 / □ 동결배아 재신청 신선 : □1차/ □2차/ □3차/ □4차 동결 : □1차/ □2차/ □3차 지원보건소 1차 : 2차 : 3차 : 4차(신선) : 본인 성명 주민등록번호 국 적 배우자 성명 주민등록번호 국 적 주 소 (E–mail: ) 배우자 거주지 (E–mail: ) 연 락 처 자 택 본인휴대폰 배우자휴대폰 건강보험 가입구분 본인 □ 지역 □ 직장 배우자 □ 지역 □ 직장 가구원수 및 건강보험료 가구 원수 명 건강보험료 고지금액 (합산금액) 원 의료보장 □ 기초생활보장수급자(의료/생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역)) ※허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음 ※ 붙임서류: 1. 진단서(체외수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임진단서는 ʻ정부지정 난임시술 의료기관의 난임시술 의사ʻ에게 발급받아 제출해야 함 2.건강보험증 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3.건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서 (원본 대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 4.주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) * 2~4호의 경우, 「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이 사실 증명 서류 필요시 제출 6. 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서 위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 체외수정 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명) 시・군・구 보건소장 귀하 ※보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다. <서식 1–1> 신청자제출용 지원신청차수 신 청 □1차/ □2차/ □3차 인공수정시술 지원신청서 재신청 □1차/ □2차/ □3차 지원보건소 1차 지원: 보건소 2차 지원: 보건소 3차 지원: 보건소 본인 성명 주민등록번호 국적 결혼연령 만 세 배우자 성명 주민등록번호 국적 결혼연령 만 세 주 소 (E–mail: ) 배우자 거주지 (E–mail: ) 연 락 처 자택 본인휴대폰 배우자휴대폰 건강보험 가입구분 본인 □지역 □직장 배우자 □지역 □직장 가구원수 및 건강보험료 가구원수 원 건보료 고지금액 (총 합산금액) 원 의료보장 □ 기초생활보장수급자(의료/생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역)) ※허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음 ※ 붙임서류: 1. 진단서(인공수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임진단서는 ʻ정부지정 난임시술 의료기관의 난임시술 의사ʻ에게 발급받아 제출해야 함 2.건강보험카드 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3.건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서(원본대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 4.주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) *2~4호의 경우, 「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이 사실 증명 서류 필요시 제출 6. 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서 위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 인공수정시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명) 시・군・구 보건소장 귀하 ※보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다. 난임부부지원사업 개인정보 제공 동의서 난임부부지원사업 시술비 신청 및 지원대상자와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐개인정보를 제공받는 기관 및 사업:보건복지부, 전국 보건소(시・도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업, 난임부부 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부시술비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 난임부부지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○난임부부:성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수등), 출생아의 출생・성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족:성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부・전국 보건소(시・도사업과 포함)에서 대상자 선정・관리를 위한 개인정보 수집・활용시:영구 ❐ 개인정보 조회・열람・활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회・열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 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□ 양측나팔관 폐쇄 또는 절제, 심한 유착으로 인한 나팔관 기능 부전 진단서를 제출하여 나팔관 검사 없이 자궁 검사만 실시한 경우 (자궁 검사명: , 검사일자: 20 년 월 일) □ 정상 배란 유무 (검사일자: 년 월 일) * 기타검사(□ 진단복강경, □ 자궁내시경검사, □ 호르몬검사 ) 필수검사 결과 의학적 소견 (타기관 검사포함) ① 정액 검사 □ 정상 □ 이상 ② 자궁난관 검사 □ 정상 □ 이상 ③ 배란 기능 □ 정상 □ 이상 체외수정 필요사유 (의학적 기준 가이드라인) * 중복 선택 가능 1. 체외수정시술 이외의 난임 치료로 임신을 기대하기 어려운 경우 □ 1‑1 양측 난관 폐쇄 (피임시술로 인한 폐색 제외) □ 1‑2 중증 자궁내막증 □ 1‑3 난소기능저하 □ 1‑4 착상전 유전진단이 필요한 경우 □ 1‑5 기타 (상세 사유: ) 2. 체외수정시술 이외 난임 치료에 의하여 1년 이상 임신이 되지 않는 경우 □ 2‑1 난관 성형술 기왕력 □ 2‑2 배란 유도 기왕력 □ 2‑3 인공 수정 기왕력 □ 2‑4 기타 (상세 사유: ) 3 원인 불명 난임(정액검사와 배란기능, 자궁강 및 난관 검사결과 모두 정상 소견) □ 3‑1‑1 여성연령 35세 미만이나 3년 이상 임신되지 않은 경우 □ 3‑1‑1 (단서조항) 여성연령 35세 이상이나 1년 이상 임신되지 않은 경우 5. 남성 요인 □ 5‑1 저성선자극호르몬성 성선기능저하증 진단 후 24개월 이상 호르몬 치료한 경우 □ 5‑2 정관절제술에 대한 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 5‑3 정계정맥류 진단 치료 후 1년 이상 지속되는 난임 □ 5‑4 폐쇄성 무정자증 진단 및 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 5‑5 비폐쇄성 무정자증 진단 후 고환 조직 검사에서 정자가 발견된 경우 임신시도 기간 (피임기간제외) □ 1년 ~2년 □ 2년 ~ 3년 □ 3년 이상 이전 보조생술 이행 여부 (타병원 시술 포함) □ 있음 ▪인공수정( )회, ▪체외수정( )회 □ 없음 체외수정 시술기관 지정번호 의료 기관명 전화 FAX 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호: 전문의자격번호: 과 번 담당의사: (서명) 기관명: (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 체외수정 시술 의학적 기준 가이드라인 (난임부부 지원사업 중앙심의위원회, ʼ15.8.31. 개정, ʼ15.10.1. 시행) 1. 체외수정시술 이외의 난임 치료로 임신을 기대하기 어려운 경우 1.1. 양측 난관 폐색 (피임시술로 인한 인공 폐색 제외) 1‑2. 중증 자궁내막증 1‑3. 난소기능 저하 1‑4. 착상전 유전진단이 필요한 경우 1‑5. 기타:상세사유 기입 2. 체외수정시술 이외의 난임 치료에 의하여 1년 이상 임신이 되지 않는 경우 2‑1. 난관성형술 기왕력 2‑2. 배란유도 기왕력 2‑3. 인공수정 기왕력 2‑4. 기타:상세 사유 기입 요함 3. 원인불명 난임 3‑1.정액검사・배란기능・자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 아래 조건 해당자 3‑1‑1. 3년이상 임신이 되지 않은 경우단, 부인연령이 35세 이상인 경우 1년 이상 임신이 되지 않은 경우 <검사 기준> ‣배란기능:황체기 중반 혈중 프로게스테론 검사로 확인하는 것을 추천하나, 규칙 적인 월경주기를 가지면서 배란증상을 보일 경우 정상배란으로 판단 가능 ‣자궁강 및 난관검사:자궁난관조영술(HSG)로 진단하는 것을 원칙으로 한다 ‣정액검사 정상기준(WHO, 2010):총 사정액 1.5ml 이상, 정자수 1천5백만/ml 이상, 전진성 운동 정자의 비율이 32% 이상이거나 운동성 있는 정자비율이 40% 이상, 엄격기준에 따른 정상적인 모양의 정자 4% 이상 4. 이식할 최대배아 수(ʼ15.10월 시행) 연령별 5~6일 배양 후 (Blastocyst) 2~4일 배양 후 (Cleavage‑stage embryos) 35세 미만 1개 2개 35세 이상 2개 3개 ※ 동결배아를 해동하여 이식하는 경우에도 동일한 기준 적용 5. 남성요인 5‑1. 시상하부나 뇌하수체 질환으로 인한 저성선자극호르몬성 성선기능저하증 ① GnRH, hCG/hMG 등의 호르몬치료가 보조생식술 적용에 우선 시행되어야 한다. ②최소한 24개월간 호르몬치료를 지속하며 정액검사 지표의 향상과 임신 여부를 주기적으로 관찰해야하며 이 기간 중 자연임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다. 5‑2. 정관절제술(vasectomy) 후 상태 ① 2회 반복 정관문합술이 실패한 경우 보조생식술을 시행할 수 있다. ②수술후 3개월내에 사정액에서 정자가 관찰되지 않거나, 정자가 출현한 이후 1년이내 임신이 되지 않은 경우 보조생식술을 시행할 수 있다. ③ 정관문합술이 불가하다는 비뇨기과 전문의 진단서가 있을 경우 5‑3 정계정맥류 (varicocele) ①정액검사에서 이상 소견 (정자의 수, 운동성 저하 또는 형태 이상)이 있고 정계 정맥류가 확인된 경우 보조생식술에 앞서 정계정맥류제거술이 시행되어야 한다. ②정계정맥류제거술 후 6개월 이내에 정액검사 지표의 향상이 없거나, 수술 후 정액검사 지표 향상이 있으나 1년 이내 임신이 되지 않는 경우 보조 생식술을 시행할 수 있다. 5‑4. 폐쇄성 무정자증 (obstructive azoospermia) ①폐쇄성 무정자증이 의심되는 경우 (외성기 신체검사 상 정상인 무정자증) 고환생검을 반드시 시행해야 하며, 정상적인 정자생산기능이 확인되면 보조생식술 시행에 우선하여 폐쇄성 무정자 증에 대한 수술적 치료가 시행되어야 한다. ‑폐쇄성 무정자증에 대한 수술적 교정이 실패했거나 불가능한 경우는 진단서 등에 의사의 소견(사유 및 내용)을 상세히 기록하여야 한다. 단, 수술적 교정이 불가능한 폐쇄성 무정자증이란 정관무발생, 다발적 정관폐쇄, 부고환 전체 폐쇄를 말한다 ② 부고환 폐쇄가 의심되면 부고환정관문합술이 우선 시행되어야 한다. ‑부고환정관문합술 후 최소한 6개월까지 사정액 내 정자의 출현 유무를 관찰해야 한다. ‑부고환정관문합술 시도 중 정자를 발견하지 못한 경우 즉시 보조생식술을 시행할 수 있다. ‑성공적인 부고환정관문합술 후 6개월 이내에 사정액 내 정자가 출현하지 않거나, 정자가 출현하였으나 수술 후 1년 이내에 임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다. ③ 사정관 폐쇄에 의한 무정자증이 의심되는 경우 (소량의 산성 정액) 정확한 진단을 위하여 경직장초음파검사 또는 정관촬영술을 시행하여야 하며 사정관 폐쇄가 확인된 경우 사정관의 경요도절제술이 우선 시행되어야 한다. 5‑5. 비폐쇄성 무정자증 ①비폐쇄성 무정자증의 경우 고환 조직검사에서 정자가 발견되어 체외수정이 가능할 경우 보조생식술 시행 가능 <서식 2-1> 신청자제출용 <앞면> 진 단 서(인공수정시술 지원신청용) 수진자 성명 아내 주민등록번호 연락처 남편 주민등록번호 연락처 난임 원인 □ 남성요인 □ 배란요인 □ 자궁요인 □ 난관요인 □ 복강요인 * 복수 선택 가능 □ 원인불명 (원인 불명의 경우, 위의 요인 선택 불가) 필수검사 시행 (모두 체크) □ 정액검사(WHO, 2010 기준) (검사일자 : 년 월 일) □ 자궁 및 난관검사 (검사일자: 년 월 일) ▪검사방법 : □HSG, □HyCoSy, □복강경 검사 □개복수술력 □ 정상 배란 유무 (검사일자 : 년 월 일) * 기타검사(□ 진단복강경, □ 자궁내시경검사, □ 호르몬검사 ) 필수검사 결과 의학적 소견 (타기관 검사포함) ① 정액 검사 □ 정상 □ 이상 ② 자궁난관 검사 □ 정상 □ 이상 ③ 배란 기능 □ 정상 □ 이상 인공수정 필요 사유 (의학적 기준 가이드라인) 1. 원인불명 난임 (정액검사와 배란기능, 자궁강 및 난관 검사결과 모두 정상 소견) □ 1-1-1 여성연령 35세 미만이면서 1년 이상 자연임신 되지 않은 경우 □ 1-1-1 (단서조항) 여성연령 35세 이상이면서 6개월 이상 자연임신 되지 않은 경우 2. 남성요인 □ 2-1 정계정맥류가 없는데도 정액 검사 이상 소견 확인 □ 2-2 사정 장애 등 기타 이유( ) 3. 자궁내막증 □ 3-1 자궁내막증 수술 후 자연임신 시도 6개월 이상 경과 □ 3-2 임상적으로 의심되는 자궁내막증을 동반하면서 자연임신 시도 1년 이상 경과 4. 기타사유(정자공여 등) ( ) 임신 시도 기간 (피임기간 제외) □ 6개월 ~ 1년 □ 1년 ~ 2년 □ 3년 이상 이전 보조생식술 이행 여부 (타병원 시술 포함) □ 있음 ▪인공수정( )회, ▪체외수정( )회 □ 없음 인공수정 시술기관 지정번호 의료 기관명 전화 FAX 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호: 전문의자격번호: 과 번 담당의사: (서명) 기관명 (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 * 진단의사는 난임진단 전 여성의 배란기능을 검사하고 반드시 자궁 및 난관 검사결과 및 남성의 정액검사결과지를 확인한 후 진단서를 발급하여야 함 인공수정 시술 의학적 기준 가이드라인 (난임부부 지원사업 중앙심의위원회, ʼ15.8.31. 개정, 15.10.1. 시행) 1. 원인불명 난임 1‑1.정액검사・배란기능・자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 아래 조건 해당자 1‑1‑1. 1년이상 자연임신이 되지 않은 경우단, 부인연령이 35세 이상인 자는 6개월 이상 자연임신이 되지 않은 경우 <검사 기준> ‣배란기능:황체기 중반 혈중 프로게스테론 검사로 확인하는 것을 추천하나, 규칙적인 월경주기를 가지면서 배란증상을 보일 경우 정상배란으로 판단 가능 ‣자궁강 및 난관검사:자궁난관조영술(HSG)로 진단하는 것을 원칙으로 하며, 검사(HSG) 결과 최소한 한쪽 나팔관은 정상이어야 함 ‣정액검사 정상기준(WHO, 2010):총 사정액 1.5ml 이상, 정자수 1천5백만/ml 이상, 전진성 운동 정자의 비율이 32% 이상이거나 운동성 있는 정자비율이 40% 이상, 엄격기준에 따른 정상적인 모양의 정자 4% 이상 2. 남성 요인 2‑1.정계정맥류가 없다는 신체검사 확인 후 2010년 세계보건기구(WHO) 기준 정액검사 결과 정자수가 적거나 정자의 운동성이 저하되어 있는 경우 2‑2. 사정장애 등 기타 남성불임의 경우 * 진단서에 인공수정이 필요한 상세사유 반드시 기입 3. 자궁내막증 3‑1. 과거 자궁내막증 수술 후 자연 임신 시도 6개월이상 경과된 경우 3‑2. 임상적으로 의심되는 자궁내막증 소견이 있으면서, 1년 이상 자연임신이 되지 않은 경우 4. 기타 사유:상세 사유 기입 <서식 3> 보건소용 일련 번호 2019–○○○호 체외수정시술 지원결정통지서 발급일자 20 . . . 주 소 연락처 (자택) (휴대폰) 성 명 부인 생년월일 년 월 일 남편 생년월일 년 월 일 지원 한도액 □ 50만원 지원차수 신선배아:□1차 □2차 □3차 □4차 동결배아:□1차 □2차 □3차 유효기간 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일(발급일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청 필요) 위와 같이 시술을 의뢰합니다. 시・군・구 보건소장 직인 <준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 체외수정시술지정기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 제출하셔야 정부지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②체외수정시술비는 1회 시술 한도액내에서 일부본인부담금, 비급여 및 전액본인부담금에 대하여 지원이 됩니다. 【회당 지원 한도액:신선배아, 동결배아 이식 최대 50만원】 ③지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하지 못한 경우 * 재신청하여 자격재조사 후 반드시 ʻ지원결정통지서ʼ를 새로 발급받아 시술기관에 제출하여야 합니다.(*유효기간이 경과한 결정통지서로 시술을 시작한 경우 당해 시술비는 지원되지 않음에 유의) ④시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 난임치료시술지원 결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. 전체 시술과정(약제 투여 시작일부터 초음파로 임신낭 확인일까지)이 둘 이상의 시술기관으로 나뉘어 있는 경우 시술비 신청시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부하여 시술과정과 내용의 중복 및 중단 등이 없이 연속적 시술행위가 이루어졌음을 신청자 및 의료기관이 입증(입증 곤란시 최초 지원결정통지서 제출 시술기관의 시술비만 정부 지원 인정)) ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 정부 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ②치료시술지정기관은 본 결정통지서를 접수하고 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 30일 이내에 해당지역 (피시술자 거주지) 보건소에 지원대상자의 ʻ난임치료 시술확인서를 반드시 첨부하시어 ʻ난임치료 시술비 청구서ʼ를 제출(치료중단 포함)하셔야 합니다. ③본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 정부지원금을 청구할 수 없습니다. ④부작용 등 경증 및 중등증의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 정부지원 난임치료시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ⑤난임치료시술지정기관은 정부지원 난임치료시술서비스를 제공함에 있어서 동사업의 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외됩니다. ⑥시술기관 정도관리를 위해 정기적으로 시행할 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원종류 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다. <서식 3–1> 보건소용 일련번호 2019–○○○호 인공수정시술 지원결정통지서 발급일자 20 . . . 주 소 연락처 (자택) (휴대폰) 성 명 부인 생년월일 년 월 일 남편 생년월일 년 월 일 지원 한도액 □ 50만원 지원차수 □ 1차 □ 2차 □ 3차 유효기간 20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청 필요) 위와 같이 시술을 의뢰합니다. 시・군・구 보건소장 직인 <준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 인공수정지원사업 시술지정기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 정부지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②인공수정시술비는 1회 시술비 지원 한도액(50만원) 범위내에서 일부본인부담금, 비급여 및 전액본인부담금에 대하여 지원이 됩니다.(지원 한도액 이하인 경우 해당금액만 지원) ③지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하지 못한 경우 * 재신청하여 자격재조사 후 반드시 ʻ지원결정통지서ʼ를 새로 발급받아 시술기관에 제출하여야 합니다.(*유효기간이 경과한 결정통지서로 시술을 시작한 경우 당해 시술비는 지원되지 않음에 유의) ④ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 인공수정시술지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다.(시술비 신청시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑤ 시술비 지급청구는 시술 완료후 관련서류(시술확인서 및 영수증 첨부)를 징구하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다 ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 정부 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 시술지정기관은 본 결정통지서를 접수하고 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 지원대상자에게 ʻ인공수정 시술확인서ʼ 및 ʻ진료 영수증(사본)ʼ을 발급(치료중단 포함) 하여야 합니다. ③본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 정부지원금을 청구할 수 없습니다. ④부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 정부지원 인공수정시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ⑤시술기관은 정부지원 인공수정시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑥시술기관 정도관리를 위해 정기적으로 시행할 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다. <서식4>시술기관용 (앞면) 일련 번호 2019 – 호 체외수정 시술확인서 시술 차수 신선배아:1차 / 2차 / 3차 / 4차 동결배아:1차 / 2차 / 3차 수진자 성명 (부인) 주민등록번호 연락처 건강보험 적용여부 □ 적용(미적용시 지원불가) 시술기간 [약제 투여일] → [임신반응/ 임신낭 확인일, 시술중단일] 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 임신반응 검사일 20 년 월 일, hCG 수치: 시술 결과 임신 여부 □ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨 □임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타: 시술 중단 □자연임신 □OHSS □의학적판단(사유: ) □의학적판단 외 개인사정 □수정실패 시술 비용 (단위:원) 총 시술비 (원) 진찰료 투약 및 조제료 (원외처방포함) 주사료 마취료 및 처치,시술료 검사료 초음파 진단료 기타 정부지원금 (원) 체외수정 시술기관지정번호 의료 기관명 전화 FAX 위와 같이 정부지원 체외수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호: 번 전문의자격번호: 과 번 담당의사: (서명 또는 날인) 시술기관대표: (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 (뒷면) 시술확인서 작성시 유의사항 1.누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다) 2.건강보험이 적용되는 시술에 대해서만 지원이 가능합니다. 건강보험 지원 여부를 표시하여주시기 바랍니다.(난자 미채취로 시술차수가 차감되지 않은 경우 지원 불가합니다.) 3.시술 기간의 시작일은 약제 투여 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor, estradiol valerate 등 과배란유도 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.(시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 정부지원금은 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다.) 4.시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우(자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다. 5.임신반응검사:배아이식 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 혈중 –hCG 수치를 기입합니다. 6.임신여부:ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 화학적 임신, 즉 혈액 검사로는 임신반응이 양성이었으나 임신낭을 확인하지 못한 경우 ʻ화학적 임신ʼ란에 표시하시기 바랍니다. ʻ자궁내 임신ʼ인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다. 7.시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다. 8.체외수정시술기관 지정번호:체외수정시술기관 지정번호를 기입합니다. 인공수정시술지정기관 코드를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다. 9.총 시술비용은 일부본인부담금, 비급여 의료비와 급여부분의 환자 전액본인부담액을 기재하여 주시기 바랍니다. <주의>시술 확인서 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다. 10. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다. <서식 4–1> 시술기관용 일련 번호 2019 – 호 인공수정 시술확인서 시술 차수 1차/ 2차/ 3차 수진자 성명(부인) 주민등록번호 연락처 주 소 E–mail 건강보험 적용여부 □ 적용(미적용시 지원불가) 시술명 □ 자연주기 □ 배란유도( □주사제제 단독 □경구제제 단독 □경구제 + 주사제 병용) □ 정자공여 시술 결과 시술기간 년 월 일 (약제 첫투여일 또는 월경 제3일, 통지서발급일과는 무관) ~ 년 월 일 (임신확인검사일 또는 초음파상 임신낭 확인일) 인공수정 시술일 년 월 일 임신반응 검사일 □ 요검사 ( 년 월 일), 결과 ( ) □ 혈청검사 ( 년 월 일), 결과 ( ) 시술 결과 임신 여부 □ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨 □임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타: 시술 중단 □자연임신 □OHSS □의학적판단(사유 : ) □의학적판단 외 개인사정 시술 비용 (단위 : 원) 총 시술비 (원) 진찰료 투약 및 조제료 (원외처방포함) 주사료 마취료 및 처치,시술료 검사료 초음파 진단료 기타 정부지원금 (원) 인공수정 시술기관 지정번호 의료 기관명 전화 FAX 위와 같이 정부지원 인공수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호: 번 전문의자격번호: 과 번 담당의사: (서명 또는 날인) 시술기관대표: (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 <뒷면> 시술확인서 작성시 유의사항 1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다) 2. 시술명 중 하나를 선택하여 기입해 주시기 바랍니다. 3.건강보험이 적용되는 시술에 대해서만 지원이 가능합니다. 건강보험 지원 여부를 표시하여주시기 바랍니다. 4. 시술 기간의 시작일은 약제 투여의 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor 등 배란유도와 관련된 약제의 투여 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다. 5.시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우 (자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다. 6. ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 자궁내 임신인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다. 자궁내 임신의 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됩니다. 7.임신반응검사는 인공수정 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 검사종류 및 그 결과를 기입합니다. 8. 시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단 또는 의학적판단외 개인사정 등으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다. 9. 총 시술비용은 일부본인부담금, 비급여 의료비와 급여부분의 환자 전액본인부담액을 기재하여 주시기 바랍니다 10.기관코드:난임부부지원사업(인공수정시술) 지정기관 코드로서 보건복지부에서 각 시술기관에 부여한 고유번호를 말합니다. 체외수정시술 지정기관 코드가 아닙니다. <주의>시술 확인서의 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되거나 누락되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다. 11. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다. <서식 5> 시술기관용 □ 체외수정/ □ 인공수정 시술비 청구서 청구금액 금 원 청구내역 (건수) 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 외 명의 체외수정/인공수정 시술비(명단별첨) 기 관 명 대 표 자 기관주소 전화번호 의료기관 등록번호 은 행 명 계좌번호 예금주 지연청구 사유 (1개월 이후청구 사유) 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 ※ 첨부서류:1. 피시술자 명단 ( )부2. 난임치료 시술확인서( )매3. 통장사본 1부4. 진료 영수증5. 일부본인부담금, 비급여 및 전액본인부담액 진료비 내역서 6. 진료상세내역서 ※시술비 지급청구는 시술 완료후 관련서류(시술확인서 및 영수증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 시술대상자 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다. <서식 5‑1> 시술대상자용 체외수정시술비 청구서 청구금액 금 원 청구내역 체외수정시술 지원결정통지서 발급일자: 체외수정 시술비(외래약 처방시 처방전과 약국 영수증 첨부) 신청자 성 명 주민등록번호 연령 만 세 주소 전화번호 E–mail 은 행 명 계좌번호 예금주 지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유) 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 시・군・구 보건소장 귀하 ※ 첨부서류:1. 체외수정 시술확인서 사본 1매2. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매3. 통장사본 1부. ※시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(원외약처방전 및 영수증, 시술자본인의 계좌 통장사본증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※개인에게 지급되는 시술비는 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다. <서식 5–2> 시술대상자용 인공수정시술비 청구서 청구금액 금 원 청구내역 (건수) 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 인공수정 시술비(외래약 처방시 처방전과 약국 영수증 첨부) 신 청 자 성 명 주민등록번호 연령 만 세 주 소 전화번호 E–mail 은 행 명 계좌번호 예금주 지연청구 사유 (1개월 이후 청구사유) 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (인) 시・군・구 보건소장 귀하 ※ 첨부서류:1. 인공수정 시술확인서 사본 1매2. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매3. 통장사본 1부. ※시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(원외약처방전 및 영수증, 시술자본인의 계좌 통장사본증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※개인에게 지급되는 시술비는 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다. <서식 6> 시술기관 비치용 체외수정시술 기록지 ■ 병원명: ■ 담당의: ■ 환자이름 ■ 병록번호 ■ 주민등록번호 ■ 전화번호 ■ 난임원인 ■ 시 술 명 ■ 적 응 증 1. 2. Date MCD# #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 Medication ( ) ( ) LH/FSH E2 U/S :Right Left Endometrium C.M Date * Remark MCD# #11 #12 #13 #14 #15 #16 #17 Medication ( ) ( ) LH/FSH E2 U/S :Right Left Endometrium C.M ■ 체외수정 시술 결과 OPU ET Banking Date Date Date No. No. No. ■ Pregnancy Follow up Date B–HCG Sono finding other 8

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이주배경청소년 심리치료비 지원 사업 다톡다톡 프로젝트 안내


첨부파일 : 이주배경청소년 심리치료비 지원 사업 다톡다톡 프로젝트 안내_최종(201806)(0) (1).hwp


이주배경청소년지원재단 심리․정서지원사업 안내문 ※ 이주배경청소년이란? 다문화, 중도입국, 북한이탈 등 모든 이주배경을 가진 청소년을 말합니다. □ 현대차그룹이 함께 하는 이주배경청소년 상담 및 심리치유 프로젝트 : 다多톡talk다茶톡talk ◌ 다톡다톡(多talk茶talk)이란? 다(多)양한 이주배경을 가진 청소년들이 편안한 마음으로 차(茶)를 마시며 속 깊은 이야기(talk)를 마음껏 할 수 있다는 의미를 담고 있습니다. ◌ 지원 대상 및 내용 ◾ 맞춤형 상담지원 : 체류, 한국어교육, 학교 진학, 한국생활 등 정보관련 상담지원 - 대상 : 9~24세 이주배경청소년 ※ 전화 및 온라인으로 진행. 필요시 내방 혹은 찾아가는 상담 실시 ◾ 심리치료비 지원 : 심리치료전문기관 연계, 진행내용 지속 관리 - 대상 : 9~19세 이주배경청소년 ※ 사업대상 연령의 적절성, 사례의 심각성, 지원의 시급성 등을 고려해 사례판정회의에서 지원 승인 여부를 결정. 1인 기준 최대 120만원 지원, 심리검사비, 진료비 및 심리치료비 지원 가능하며, 위기대상자의 경우 관련 전문기관 (정신건강증진센터, 자살예방센터 등)을 통한 사례관리가 지원의 전제조건으로 함 ◾ 가족상담 지원 : 가족 내 지지체계 구축을 통한 심리치료 효과성 증대 - 대상 : 가족상담이 필요한 9~19세 이주배경청소년 및 그 가족 ※ 1가족 기준 최대 100만원 지원, 심리치료 지원 대상자의 경우 가족상담 포함 최대 220만원 지원 가능 ◾ 집단상담 지원 : 집단 역동성 활용을 통한 심리치료 효과성 증대 - 대상 : 9~19세 이주배경청소년을 포함된 집단 ※ 신청 기관 자체 계획 및 운영, 1집단 기준 최대 300만원 지원, 이주배경청소년의 비율이 전체의 50% 이상이어야 함 ◌ 지원 제외 사항 - 사전에 진행된 심리검사 및 심리치료에 대한 비용 청구 - 기타 위 심리·정서지원사업에 적합하지 않다고 판단되는 경우 ◌ 신청기간 : ~2019년 4월 (수시접수 가능) ※ 예산집행현황에 따라 조기 종료될 수 있음 ◌ 제출서류 - 심리상담 및 심리치료비 지원 (개별상담, 가족상담): 의뢰서 (의뢰인 서명 필수), 개인정보수집·이용 동의서, 치료기관 소견서 및 심리검사결과지 (해당자만) - 집단상담 지원: 의뢰서 (의뢰인 서명 필수), 프로그램 계획서 ◌ 제출방법 - 이메일 접수 또는 팩스 발송 (E-mail : ◌ 문의: 통합지원팀  첨부 1 의 뢰 서 이 름 성 별/ 나 이 생 년 월 일 주 소 연 락 처 대상자 구분 ▢ 다문화가정청소년 ▢ 중도입국청소년 ▢ 탈북청소년 ▢ 제3국출생 북한이탈주민의 자녀 소속 (학교/기관) 출 생 국/국 적 / 입 국 일 ※ 해당자만 기입 비 자 유 형 ※ 해당자만 기입 경 제 생 활 ▢ 기초생활수급자 ▢ 차상위계층 ▢ 해당 없음 (가족 전체 월수입/소득원: ) 보호자명/관계 (관계: ) 보호자 연락처 가 족 사 항 ※ 상황에 맞게 변경하되 현재 가족, 동거 가족 중심 작성 요망 관 계 이 름 나 이 출 생 국 국 적 한국어수준 동거 여부 부(父) 상 중 하 O X 모(母) 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 지원 희망 ▢ 심리치료비 지원 ▢ 심리검사 지원 ▢ 가족상담 지원 주문제 및 상담내용 요약 ※ 심리적 어려움과 가족상황 등 구체적 사건 및 상황 중심으로 기입 요망 참고사항 ※ 심리검사 및 심리상담 경험이 있을 경우, 구체적으로 기입 요망 ※ 치료기관 소견서 및 검사결과지 소지 시, 별도 첨부 요망 의뢰일 20 년 월 일 의뢰인 •의뢰기관 : •의 뢰 인 : (인/서명) •연 락 처 : TEL. E-mail. 첨부 2 기 관 명 주 소 담 당 자 연 락 처 집단상담 진행기간 예시) 1월 3일 - 2월 28일 14:00 – 15:00 (매주 금요일, 총 8회) 월 일 - 월 일 – (매주 요일, 총 회) 대상자 주문제 및 욕구 ※ 집단상담 참여 예정 청소년의 주문제 및 욕구를 사건 및 상황중심으로 기입 요망 집단상담 내 용 ▢ 사회성증진프로그램 ▢ 자아존중감향상프로그램 ▢ 감정조절프로그램 ▢ 기타 ( ) 대상인원 총 명 번호 이름 성별 나이 국적/보호자국적 학력사항 1 예시) 박00 남 14 한국/필리핀(모) 중1 재학 2 3 4 5 6 7 8 참고사항 ※ 집단상담 계획서 별도 첨부 필수(프로그램 개요, 회기별 구성 내용, 소요 예산 등) 신청일 20 년 월 일 신청인 •의뢰기관 : •의 뢰 인 : (인/서명) •연 락 처 : TEL. E-mail. 의 뢰 서 (집단상담) 첨부 3 개인정보 수집․이용 동의서 이주배경청소년 상담 및 심리치유 프로젝트 다톡다톡(多talk茶talk)은 「개인정보보호법」에 의거하여, 내담자의 정보 및 상담기록 관리와 관련하여 아래와 같이 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 본인 및 보호자가 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다. ※ 개인정보의 수집 및 이용 동의서 이용자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래의 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다. 수집·이용 목적 - 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담 - 심리상담 및 심리치료 연계 시 정보 제공 - 본 기관에서 운영되는 기타 프로그램 연계 수집·이용할 항목 (필수항목) - 개인 식별정보(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 소속 등) - 경제적 현황(기초생활수급 등) - 개인 상담현황(본 상담 이전 이후 포함) 보유·활용 기간 - 지원이 탈락된 경우 위 동의서가 즉시 파기되며, 지원 대상자는 수집·이용 동의일로부터 사업 종료 후 5년까지 보유·활용됩니다. - 동의서의 효력은 본 내용이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효함 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집․이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집․이용에 동의를 거부하시는 경우 상담 및 심리치료에 있어 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다. 위 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 목적과 내용에 따라 의 개인정보를 수집하고 이용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의자 (청소년): 동의자 (법정대리인): 인/ 서명 (관계 : ) 인/ 서명 개인정보보호 책임자: 무지개청소년센터 통합지원팀 팀장




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2019 KB손해보험과 함께하는 열린 박물관 지원사업


2019 KB손보_참가신청 안내.pdf


참가신청 안내 1 참가신청 방법 - 학교 및 기관에서 - 홈페이지 주소 1 참가신청 방법 - 학교 및 기관에서 ① 메인배너 : 클릭 시 열린 박물관 신청 게시판으로 이동 - 기존 박물관 노닐기 사업도 ‘참가신청’ 메뉴를 통해 운영중이므로, 손해보험 열린 박물관 사업은 필히 메인 배너 클릭하여 이동 필수 ① 참가신청 ▷ 신청방법 - 기존 KB 박물관 노닐기 참가 신청과 동일(아래 이미지의 신청 과정 참조) 1 참가신청 방법 - 학교 및 기관에서 STEP. 1 - 원하는 관을 박물관명 또는 조건검색으로 검색 - 조건검색 시 지역과 설립형태(국/공/사립/대학) 으로 구분 가능 - 신청 가능한 관인지 확인 - 신청현황에 표기된 숫자 : ♥신청누적인원/신청가능인원 1 참가신청 방법 - 학교 및 기관에서 1 참가신청 방법 - 학교 및 기관에서 STEP. 2 -신청하고 싶은관클릭시관련정보 확인가능 -달력에표기된날짜의색깔로신청 가능한날짜확인가능 (신청가능:파란색, 대기가능:노란색, 신청불가:빨간색) -하단의노란색버튼클릭하여세부내용PDF파일다운가능 1 참가신청 방법 - 학교 및 기관에서 STEP.3 - 달력의 신청 가능한 날짜를 선택하고 “신청서 작성하기” 버튼을 클릭 - 관람예정일로부터 1주일 전까지 신청 완료 1 참가신청 방법 - 학교 및 기관에서 STEP. 4 - 주어진 양식에 해당 정보를 기입하고 신청하기 버튼 클릭 ※ 공문: 신청 단체의 자체 공문 양식에 작성하면 되며, 신청개요 등 간단한 내용만 기입 (단체 상황에 따라 내부기안 문서 첨부 하는 등 상황에 맞게 판단 가능) - 취약계층임을 확인하기 위한 목적으로 수집 1 참가신청 방법 - 학교 및 기관에서 STEP.5 신청 접수가 완료되면 신청자 메일로 신청접수 내용이 전송됨 감사합니다


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2019 장애인 시민옹호인 육성 사업, 장애인 시민공동체 활동지원 사업


서울스몰스파크_협력기관_모집_공고문.hwp

서울스몰스파크_협력기관_사업_신청서__단체소개서__사업계획서.hwp

옹심이_협력기관_모집_공고문.hwp

옹심이_협력기관_공모_신청서__단체소개서__사업계획서.hwp


서울시복지재단에서는 장애인 지역통합 사업(장애인 시민옹호인 육성 사업, 장애인 시민공동체 활동지원 사업)을 운영하는 데 있어 협력기관을 모집하오니 많은 참여를 부탁드립니다. 가. 접수기간 : 2019. 2. 19(화) ~ 3. 5(월) 17:00 나. 사업설명회 : 2019. 2. 19(화) 10:00 서울시복지재단 5층 대회의실 ※ 사업설명회 사전 접수 : 인터넷을 통해 접수 다. 접수방법 : 우편 및 방문 접수(택1) ※ (우)04147 서울시 마포구 백범로31길21 서울시복지재단 9층 장애인복지팀 라. 제출서류 - 사업신청서, 단체소개서, 사업계획서를 붙임양식에 따라 각1부. - 사업자등록증, 비영리민간단체등록증, 고유번호증(택1) 사본 마. 문의 : 서울시복지재단 장애인복지팀 함성기(02-6353-0436) 붙임 1. 공고문 각 1부. 2. 관련 양식 각 1부. 끝.


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2019 틔움교실 참가기관 모집 


접수기간 : 2019-02-14 00:00 ~ 2019-02-28 23:59 

지원처 : 사단법인 밝은청소년 

신청가능지역 : 서울


지역아동센터 아동들의 세계시민성 향상 및 바른 인성 함양을 위한 인성교육 프로그램 틔움교실에 참여할 기관을 모집합니다.


첨부파일 : 신청서_(사)밝은청소년.hwp


2019 틔움교실 참가기관 모집


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2019년 지역아동센터지원사업[DreamHigh] - 굿네이버스


첨부파일 : 지역아동센터지원사업[DreamHigh]모집안내.zip


지역아동센터지원사업[DreamHigh] 모집안내 협조 요청 1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 굿네이버스는 1991년 한국에서 설립되어 국내 최초로 UN경제사회이사회(UN ECOSOC)로부 터 포괄적협의지위(General Consultative Status)를 부여 받은 국제구호개발 NGO입니다. 3. 굿네이버스에서는 신용카드사회공헌재단, 현대리바트, 희망TV SBS와 함께 지역아동센터 아 동 및 청소년의 실질적인 지원을 통해 지역사회의 다양한 자원을 발굴하고 연계하여 지역사회 차원의 실질적인 좋은 변화를 도모하는 지역아동센터지원사업 [DreamHigh] 사업을 진행하고 있습니다. 4. 본 사업에 참여를 희망하는 지역아동센터를 모집하고자 아래와 같이 협조를 요청하오니 많 은 관심 부탁드립니다. - 아 래 - ​ 가. 사업개요 1) 사업명: 2019 지역아동센터 지원사업 [DreamHigh] 2) 사업기간: 2019년 1월 ~ 2020년 3월 3) 사업대상: 수도권 및 이외 지역의 지역아동센터 4) 사업내용 : 지역아동센터 기획사업 지원 나. 모집개요 1) 공모대상 : 사업비(프로그램)를 지원받아 진행하고 싶은 수도권 및 이외 지역의 지역아 동센터 2) 공모내용 - 문화체험프로그램 or 진로탐색프로그램 중 택 1하여 기획(필수) ex)우리고장 역사탐방프로그램, 키자니아 탐방 등 - 지역아동센터 참여아동 욕구를 반영한 프로그램 기획(필수) : 참여아동들이 실질적으로 하고 싶은 프로그램을 기획 (최소 10회기 이상) * 총 2가지의 사업을 기획, 사업계획서에 작성하여 제출 ​ 3) 공모기간 - 1차: 2019년 1월 21일(월) ~ 1월 28일(월) / 마감 - 2차: 2019년 1월 29일(화) ~ 2월 15일(금) 4) 지원규모: 4,000,000원 내외 * 사업비는 기획한 사업에 따라 필요한 세목을 구성하여 작성 * 물품지원(가구)가 필요한 경우 기관 내 사진을 필히 첨부 5) 접수방법 - 신청서를 작성하여 서류접수 마감기한 내 로 제출 6) 서류접수 마감: 2019년 2월 15일(금) 18:00 - 서류심사: 2019년 2월 18일(화) ~ 19일(화) - 최종 선발 발표: 2019년 2월 20일(수) 예정 7) 활동개요 - 진행기간: 2019년 2월 ~ 12월 - 진행내용: 문화체험프로그램 또는 진로탐색프로그램 중 택1한 프로그램과 더불어 지역아 동센터 참여아동들의 욕구를 반영한 프로그램을 기획하여 진행 8) 제출서류 - 사업신청서 1부 - 방송출연 부모 동의서 * 참여아동 개별적으로 동의서를 받아 스캔 후 첨부 * 제출서류는 압축하여 파일 첨부 후 지원 9) 기타 - 선정 된 지역아동센터는 SBS '세상에서 가장 아름다운 여행'에 방영 ​ 다. 문의: 굿네이버스 사업기획팀 김한별간사굿네이버스 사업기획팀 박예슬대리붙임 1. 2019년 모집안내서 1부. 2. 지역아동센터지원사업 사업계획서 양식 1부. 끝.



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2019년_고위험임산부의료비지원_신청서_등.hwp


[서식 1호] 고위험 임산부 의료비 지원 신청서 고위험 임산부 의료비 지원 신청서 지원 대상자 성 명 주민등록번호 - 연락처 (주 소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일) 질병명 □ 조기진통 □ 절박유산 □ 분만관련 출혈 □ 양수과다증 □ 중증 임신중독증 □ 양수과소증 □ 양막의 조기파열 □ 분만전 출혈 □ 태반조기박리 □ 자궁경부무력증 □ 전치태반 최초진단일 년 월 일 분만예정일 년 월 일 질병코드 분만일 년 월 일 지급계좌번호 은행명/예금주 의료보장 □ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례) □ 의료급여 외 기초생활보장수급자(생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감대상/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역)) 가구원수 및 건강보험료 가구원수 명 건강보험료 고지액(합산액) 원 신청인 성명 관계 연락처 (자택전화) (핸드폰) 국가지원 수혜현황 난임부부 지원사업 □ 없음 □ 있음 (시술기관명: ) 후원여부 인구보건복지협회 □ 없음 □ 있음(내용: , 금액: 원) 개인・단체 후원 □ 없음 □ 있음(내용: , 금액: 원) 기타 □ 없음 □ 있음(내용: , 금액: 원) 입원진료비 지원신청내역 지원신청대상 의료비 (=C+D+E) 입원진료비 급여진료비 비급여진료비 A B C D E 본인부담금 공단부담금 전액본인부담금 선택진료료 선택진료료 외 * 단, 지원제외 항목 공제 후 금액 재산정 원 원 원 원 원 원 유의사항 – 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금·후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여야 하고 지급한 의료비를 환수 조치함 유의사항 확인여부 □ 예 □ 아니오 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 (서명) 아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하 첨부서류: (공통) ∎ 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함, 사본 가능) ∎ 입퇴원진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부(사본 가능) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부* ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 ∎ 의료비 지원금 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) ∎ 개인정보 제공 동의서 1부 ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능 [서식 2호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서 고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서 고위험 임산부 의료비 지원사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐개인정보를 제공받는 기관 및 사업:보건복지부, 전국 보건소(시・도사업과 포함), 사회보장정보원, 인구보건복지협회 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보(DB) 수집의 목적 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 의료비 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보 수집 항목 ○고위험 임산부:성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 입원치료횟수 등 ❐ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 보건복지부・전국 보건소(시・도사업과 포함)에서 대상자 선정・관리를 위한 개인정보 수집・활용시:영구 ❐ 개인정보 조회・열람・활용 동의 내용 ○ 주민등록등(초)본 조회・열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가구원수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청, 입원진료별 세부내역, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다. 성 명 개인정보 수집 및 이용 고유식별정보 처리 민감정보 처리 업무위탁에 따른 개인정보 처리 행정정보공동이용 조회 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 본인은 “고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 동의자 성명 관 계※ 동의 확인(서명) (인) (인) (인) (인) ※ 관계표시 방법:본인(고위험 임산부로 진단받은 임산부), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모 ※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다 [서식 3호] 위 임 장 위임인(위임하는 사람) 성 명: 생 년 월 일: 주 소: 전 화 번 호: 대리인(위임받는 사람) 성 명: 생 년 월 일: 주 소: 전 화 번 호: 위임인(신청인)과의 관계: 위 위임인은 고위험 임산부 의료비 지원사업 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※「주민등록법」 제37조 제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 20 년 월 일 위 임 인: (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] [서식 4호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원결정 통보서 고위험 임산부 의료비 지원결정 통보서 지원 대상자 성 명 주민등록번호 - 연락처 (주소) (자택전화) (전자메일) (휴대폰) 지급계좌번호 은행명/예금주 입원진료비 지원신청 내역 지원신청 의료비 (C+D+E) 급여진료비 비급여진료비 A B C D E 본인부담금 공단부담금 전액본인부담 선택진료료 선택진료료 외 * 단, 지원제외 항목 공제 후 금액 재산정 원 원 원 원 원 원 지원제외 금액 원 지원대상 금액 원 의료비 지원결정액 원 유의사항 의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금·후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여야 하고 지급한 의료비를 환수 조치함 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원금 지원결정을 통보합니다. 20 년 월 일 보건소장 [서식 5호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 환급결정 통보서 고위험 임산부 의료비지원 환급결정 통보서 환급 대상자 성 명 주민등록번호 - 연락처 (주소) (자택전화) (전자메일) (휴대폰) 보건소 환급계좌 은행명/예금주 입원진료비 지원신청 내역 지원신청 의료비 (C+D+E) 급여진료비 비급여진료비 A B C D E 본인부담금 공단부담금 전액본인부담 선택진료료 선택진료료 외 * 단, 지원제외 항목 공제 후 금액 재산정 원 원 원 원 원 원 환급사유 □ 인구보건복지협회 지원금 □ 개인 또는 단체 후원금 □ 기타( ) 의료비지원 기결정액 (a) 원 의료비지원 재결정액 (b) 원 지원제외 금액 원 지원대상 금액 원 의료비 환급결정액 (a-b) 원 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원금 환급결정을 통보합니다. 20 년 월 일 보건소장

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2019년_저소득층기저귀조제분유지원_신청서_등.hwp


[서식 1호] 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제1호의4서식] <개정 2019.1.1> [1 면] 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서 처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동지원은 30일) 신청인 성명 주민등록번호 (외국인등록번호) 세대주와의 관계 전화번호 주소 휴대전화 전자우편 가족 사항 세대주와의관계 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호 등) 동거여부 건강상태 (장애/질병) 직장명 전화번호 (집/직장) ※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 본인부담금 환급계좌 성 명 금융기관명 계좌번호 예금주 제출처 사회보장급여 내용 읍 면 동 주 민 센 터 □ 보육료지원 ․유아학비지원 (아이행복카드) 지원대상자 신청구분 □ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세) □ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세) □ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세) * 어린이집(0~2세) 종일 서비스를 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 맞춤 서비스가 제공될 수 있습니다. □노인 돌봄 종합서비스 방문서비스 지원대상자 신청요건 □ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자 필요서비스 □ 월 27시간 □ 월 36시간 / □ 치매가족휴가지원 주간보호 서비스 지원대상자 신청요건 □ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자 필요서비스 □ 월 9일 □ 월 12일 / □ 치매가족휴가지원 단기가사 서비스 지원대상자 신청요건 □ 독거노인 □ 고령부부(만75세 이상)가구 □ 조손가정 필요서비스 □ 1개월(24시간) □ 2개월(48시간) □가사간병방문지원 지원대상자 신청요건(1개 선택) 서비스시간 □ 1~3급 장애인 □ 중증질환자 □ 희귀난치성질환자 □ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 한부모가정(법정보호세대) □ 기타 시군구청장이 인정하는 자 □ 월 24시간 □ 월 27시간 □ 장기입원 사례관리 퇴원자 □ 월 40시간 □장애 아동 가족 지원 발달 재활 서비스 지원대상자 장애유형 □ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아) 장애등급 □ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록 필요서비스 (중복 체크가능) □ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동놀이심리운동치료 □ 기타 ( ) 언어 발달 지원 지원대상자 필요서비스 (중복 체크가능) □ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( ) □발달 장애 인 지원 발달 장애인 부모 상담 지원 지원대상자 자녀와의 관계 □ 부 □ 모 □ 기타( ) 장애 유형 및 등급 장애유형 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아) 장애등급 주간 활동 및 방과후 돌봄 지원 장애 유형 및 등급 장애유형 □ 지적장애 □ 자폐성장애 장애등급 지원유형 □ 주간활동서비스 □ 방과후돌봄서비스 □지역 사회 서비스 지원대상자 서비스명 지원대상자 서비스명 □ 여 성 청 소 년 보 건 위 생 물품지원 지원대상자 지원신청 청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능 지원대상자 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) [2 면] □ 장애인활동지원 (□ 갱신신청) 지원대상자 장애등급 □ 1급 □ 2급 □ 3급 지원유형 □ 활동지원급여 □ 추가급여(변경신청인 경우만 단독 신청가능) □ 긴급활동지원 추가 급여 해당자만 (중복 체크가능) □ 1인가구 □ 취약가구 □ 출산 □ 학교생활 □ 직장생활 □ 자립준비 □ 보호자일시부재 □ 나머지 가구구성원의 직장생활 등 보 건 소 □산모신생아 건강관리지원 지원대상자 출산(예정)일 년 월 일 지원 유형 □ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모 신청요건 기본 지원대상 □ 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하 예외 지원 대상 (해당자만) □ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아□ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모□ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등) 서비스 제공 장소 □ 자택 □ 기타 보건소․ 주민 센터 □ 저 소 득 층 기저귀조제분유 지 원 지원대상자 지원유형 (중복 체크가능) 기본지원대상 □ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능) 예외지원대상 (지자체자체사업) □ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능) 〈개인정보 수집 및 활용 동의〉 확인 (√ 체크) 1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원·유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ < 유 의 사 항 > 확인 (√ 체크) 1. 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. □ 2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다. □ 3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. □ 4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다. □ 추가제출 서류 1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 종일반 신청의 경우 취업 증빙 등 종일반 자격 확인이 가능한 서류 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5.조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설 입소증명서, 가정위탁보호확인서, 한부모가족증명서 등 시설아동, 가정위탁아동, 한부모가족임을 증명하는 서류 본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하 1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) [서식 2호] 개인정보 수집 및 이용 동의서(사업운영 자체 서식) 개인정보 수집 및 이용 동의서 보건복지부, 사회보장정보원 및 특별자치시장・특별자치도지사・시장・군수・구청장은 「사회보장급여의 이용・제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률」 제23조 및「개인정보 보호법」 제15조에 따라 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다. ■ 개인정보 수집 항목 ○ 고유식별정보:주민등록번호, 외국인등록번호 ○ 개인정보:성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 적힌 기본정보, 금융정보, 가구정보, 소득정보), 개인이력 (구매이력) ■ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 저소득층 기저귀・조제분유 지원 제도 관련 본인 확인에 관한 업무 ○ 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무 ○ 기저귀 및 조제분유 구매를 위한 이용권(카드) 제작 및 배송 업무 ○ 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물・휴대전화 문자메세지 발송 업무 ○ 허위・초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리 업무 ○ 기타 이용권 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무 ■ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 위 개인정보는 전자이용권 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다. ■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 ○ 위 내용은 저소득층 기저귀・조제분유 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 저소득층 기저귀・조제분유 지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다. ■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의 ○ 고유식별정보 수집에 관한 동의 본 기관은 저소득층 기저귀・조제분유 지원을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다. - 저소득층 기저귀・조제분유 지원 제공 계약 및 본인 확인절차 - 허위・초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리에 활용 ※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 ○ 본 기관은 저소득층 기저귀・조제분유 지원을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다. - 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무 - 이용권 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송・수신(SMS) - 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물・휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공 * 본 정보는 이용권 발급을 위해 보건복지부 및 사회보장정보원, 해당 카드사에 정보가 제공됩니다. ※ 제3자 제공에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) (필요시) 법정대리인: (서명 또는 인) 연락처: [서식 3호] 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서(사업운영 자체서식) 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 개인정보 제공동의 국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))를 위해 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목:성명 및 연락처(자택, 휴대전화) - 제공목적:국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관:신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간:카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 신청카드 (택1) [ ] 롯데카드 [ ] 삼성카드 BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] NH농협 [ ] 대구은행 [ ] 부산은행 [ ] 경남은행 [ ] SC제일은행 [ ] 수협은행 [ ] 우체국 [ ] 제주은행 [ ] 우리은행 [ ] 광주은행 [ ] 전북은행 본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장・특별자치도지사・시장・군수・구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하 안내 및 유의사항 ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 국민행복카드를 발급받을 필요가 없으며, 기존 국민행복카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 해당바우처 서비스 신청인(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. (신청인(본인)과 카드발급명의자가 다를 경우엔 카드발급이 불가합니다) ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 바우처는 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우는 가까운 국민행복카드 영업점(우체국, 은행 및 카드센터 등)을 방문하거나 각 카드사별 인터넷으로 접속하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 신용심사결과에 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○전용카드는 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우로서, 계좌압류결정문을 법원으로부터 발급받은 경우(계좌압류자) 또는 신용불량자 등 카드사 내부심사과정에서 신용도에 따라 발급이 가능하며, 이용자의 기호에 따라 발급이 불가능합니다. ○ 관련 법령에 따라 14세 이하 미성년자는 국민행복카드 발급이 불가능하므로, 법적보호자 명의로 신청하시기 바랍니다. 수수료 없음 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] [서식 4호] 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제6호서식] <개정 2019.1.1.> [1 면] 사회보장급여 [ □ 결정(적합) □ 결정(대상제외) ] 통지서 □변경·정지․중지․상실 신청인/ 세대주 성 명 생년월일 전화번호 주 소 휴대전화 전자우편 신청내용 신청구분 급여․서비스내용 비고 1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사·심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다. <공 통> 지원대상 사회서비스명 정부지원액(월) 본인부담금(월) 대상자 성명 생년월일 본인부담금납부계좌 이용권 유효기간 지원내역 장애인활동지원수급자인 경우 활동지원등급 등급 인정점수 점 급여의 종류 및 내용 [ ] 활동보조 [ ] 긴급활동지원 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호 월 한도액 월 원 기본급여 월 원 추가급여 월 원 본인부담금 월 원 기본급여 월 원 추가급여 월 원 본인부담금 납부계좌 급여개시일 유 효 기 간 . . . ~ . . . 수급자격심의위원회의견 * 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조 2. 사회서비스 이용권 발급 안내 - 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다. ※희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다. - 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다. * BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드 - 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다. - 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)로 문의하시기 바랍니다. 3. 본인부담금 납부 사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다. - 노인돌봄종합서비스, 가사·간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌 - 산모·신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌 ※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 기본급여의 본인부담금과 추가급여의 합으로 계산되며, 긴급활동지원,「국민기초생활 보장법」의 수급자 는 본인부담금이 면제됩니다. 또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」의 수급자는 시행규칙 [별표 6]에 따라 기본급여의 본인부담금은 6%미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 되고, 추가급여의 본인부담금은 면제됩니다. ※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후돌봄 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다. 4. 서비스 개시 및 이용 사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다. - 단, 노인돌봄종합서비스 중 ‘단기가사서비스’의 경우는 본인부담금 납부 다음 날부터 서비스 이용이 가능합니다. - 장애인활동지원급여 이용 시 기본급여와 추가급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다. - 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 감액됩니다. - 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀・조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다. - 저소득층 기저귀・조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다. ※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 ʻʻ전자바우처 홈페이지(socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터󰡐여성청소년 보건위생물품 지원사업󰡑구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다. ※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 “전자바우처 홈페이지(socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다. 5. 지원제한 지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다. 6. 이용자 준수사항 - 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관·관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다. - 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시·군·구(읍·면·동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다. - 사회서비스 이용권을 위법·부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다. - 지역사회서비스투자사업과 가사·간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시·군·구청장 직권으로 중지될 수 있습니다. - 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다. - 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치도․시․군․구에 신청하여야 합니다. -「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라「국민기초생활 보장법」제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설,「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및「의료법」제3조의 의료기관에 30일 초과하여 입원 중인 경우,「장애인복지법」제32조에 따른 장애 제1급, 제2급 및 제3급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원 급여 제공이 중단되며,「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다. - 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 영아의 사망, 가족 수 및 소득의 증감 등 변동사항이 있는 경우 14일 이내 보건소로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트에 변동(증감)이 있을 수 있습니다. - 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격 변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다. [2 면] □ 대 상 제 외 신청내용 보장구분 급여․서비스내용 대상제외 사유 □ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( ) 안 내 1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다. □ 변경·정지·중지·상실 □ 변 경 일자 년 월 일 부터 내용 사유 □ 아동보호를 위한 보호자변경 □ 소득․재산․임대차계약․근로능력 변동 □ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등 □ 조제분유 추가지원 □ 기타( ) □ 정 지 일자 년 월 일 부터 내용 사유 □ 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) □ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) □ 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 기타( ) □ 중 지 일자 년 월 일 부터 내용 사유 □ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부․기피·방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 □ 기타( ) □ 상 실 일자 년 월 일 부터 내용 사유 □ 사망 □ 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 □ 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날) □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급~3급) 미해당 □ 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 □ 기타( ) 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) [3 면] 비 고 ※ 처리기한 경과사유 등 1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. 2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다. 1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감을 말함)에게, 시․도지사 또는 시․도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청 2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청 3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청 4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청 5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청 6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내) 7) 차상위계층 확인 : 시장・군수・구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장・군수・구청장을 거쳐 시・도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시・도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청 8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다. 3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시·도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인으로 행정심판을 제기할 수 있습니다. 4. 수급기간 중 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시․군․구(읍․면․동)에 신고하시기 바랍니다. 년 월 일 담 당 자 : 직급 성명 문의 전화번호 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 직인 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) [서식 5호] 사업운영 자체 서식 ☞ 사회보장급여 결정 통지서의 별지 안내문 - 1 저소득층 기저귀・조제분유 지원사업 이용 안내문 1. 바우처 지원 결정통지를 받은 이용자에게는 결정통지가 된 다음날, 이용자 본인 소유의 국민행복카드에 3개월 단위로 바우처 포인트가 지급됩니다(기저귀 월 6만4천원, 조제분유 월 8만6천원). 2. 바우처가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀・조제분유 지원사업ʼ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다. ※시중에 판매되고 있는 죽 형태의 이유식(기타 영유아식) 등은 조제이유식에 포함되지 않아 결제 불가능 3. ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 외의 품목을 구매하거나 지급된 포인트를 초과하여 구매할 경우 그 초과액은 본인이 부담하여야 하므로, 개인별 바우처 잔액 현황 등을 수시로 확인하시기 바랍니다. ※ 바우처 잔액, 사용기간 등 확인 방법 ‐ 바우처 잔액, 지원만료기간 등 문자알림서비스 : 바우처 생성시(3개월)마다 및 사용만료 1~2개월 전(1회) 실시 (통신 및 연락처 오류・수신거부 등으로 문자가 수신되지 않을 수 있으며, 문자수신 연락처 변경 시 즉시 영아의 주민등록 주소지 관할 보건소(또는 주민센터)로 변경 신청하셔야 문자서비스를 받으실 수 있습니다.) ‐ 사회서비스 전자바우처 포털 마이페이지 또는 국민행복카드 해당 카드사 콜센터 4.정부지원금 결제가 가능한 구매처는 국민행복카드와 가맹계약을 체결한 곳으로, 각 카드사(BC, 삼성, 롯데)별 구매처를 반드시 확인하신 후 구매하시기 바랍니다(카드사별 구매처가 다름에 유의). < ʻ저소득층 기저귀·조제분유 지원사업ʼ 바우처 결제 가능 구매처 > 국민행복 카드사 구 매 처 온라인(인터넷) 오프라인(마트) BC카드 우체국쇼핑몰, G마켓, 옥션 나들가게(전국 170여개 지정점) 이마트 삼성카드 삼성카드 쇼핑몰 이마트 롯데카드 롯데 올마이쇼핑몰 롯데마트 ‐ 이마트 에브리데이 및 롯데슈퍼 사용 불가 ‐ 나들가게 지정점 현황은 ‘나들가게 홈페이지→ 우리동네 나들가게→ 기저귀조제분유 바우처 점포’에서 확인 5. 보건소에서 이용자에게 발급한 “사회보장급여 결정 통지서”에 명시되어 있는 “이용권 유효기간”이 종료되는 날의 다음날부터 바우처가 소멸되어 사용이 불가능하오니, 이용에 차질이 없도록 유의하여 주시기 바랍니다. 6. 결제 취소시 바우처 포인트는 2~3일 후에 복원되므로 복원 전 결제시 본인부담으로 진행될 수 있으며, 과실 또는 부주의로 소멸된 바우처는 복원되지 않으니 주의하시기 바랍니다. 7. 본 사업의 지원을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 대상 가정의 영아 양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용할 경우 지원금 전액이 환수 조치될 수 있습니다. 또한, 바우처로 구매한 기저귀·조제분유를 제3자에게 판매하여 대가를 취득하는 행위는 「사회보장급여의 이용・제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조 제1항 중 ‘속임수 등의 부정한 방법으로 사회보장급여를 받거나 타인에게 받게 한 경우’에 해당하여 지원금 환수 등의 조치 및 동법 제54조 제3항의 벌칙(징역, 벌금)이 적용될 수 있습니다. 이 경우 수급자격이 취소되고 잔여 지원기간 동안 재신청이 불가함을 알려드립니다. [서식 6호] 사업운영 자체 서식 ☞ 사회보장급여 결정 통지서의 별지 안내문 – 2 저소득층 기저귀・조제분유 온라인 쇼핑몰 결제방법 안내 < ʻ저소득층 기저귀・조제분유 지원사업ʼ 바우처 결제 가능 구매처 > 국민행복 카드사 구 매 처 온라인(인터넷) 오프라인(마트) BC카드 우체국쇼핑몰, G마켓, 옥션 나들가게(전국 170여개 지정점) 이마트 삼성카드 삼성카드 쇼핑몰 이마트 롯데카드 롯데 올마이쇼핑몰 롯데마트 ․ 이마트 에브리데이 및 롯데슈퍼 사용 불가 ※ 옥션 ① 좌측 전체카테고리 > 식품 마트 유아 >유아용품 > 기저귀/분유/유아식 선택 후 상품 선택 ② 결제수단 선택 > 신용/체크카드 > 카드선택에서 비씨카드 선택 > 바우처결제(기저귀/분유)선택 [화면] ※ G마켓 ① 좌측 전체카테고리 유아동 > 기저귀/분유/유아식 > 기저귀분유 바우처혜택에서 원하는 기저귀/분유 상품 선택 ② 결제수단 선택 > 신용/체크카드 > 카드선택에서 비씨카드 선택하고 일반결제와 바우처결제(기저귀 분유)에서 바우처결제(기저귀분유) 선택 [화면] - 배송비는 바우처로 결제되지 않음단, 배송지역이 제주인 경우 배송비(도선료) 발생으로 바우처로 결제되지 않음 ※ 우체국쇼핑 ① 좌측 전체카테고리 > 스포츠/레저/유아동 > 복지부 물품 바우처 또는 바우처기저귀/분유 선택 ② 물품 선택 > 주문하기 > 결제정보선택 > 신용카드(일반) > 카드종류(BC국민행복카드) 선택 ※ 삼성카드 쇼핑몰 물품 선택(국민행복바우처상품) > 결제수단 선택 > 국민행복카드 바우처결제(기저귀/분유) 선택체크 - 바우처 결제시 바우처 한도차감 안내문구 팝업 [화면1] [화면2] ※ 롯데 올마이쇼핑몰 ① 올마이쇼핑몰에 접속( > 카테고리 “국민행복바우처” 클릭 > “국민행복바우처”內 물품 선택 ② 결제정보 > 국민행복카드바우처결제(기저귀/분유) 선택 [서식 7호] 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제12호서식] <개정 2019.1.1.> 이 의 신 청 서 처리기간 별도안내 신청인 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 주소 (전화번호 : ) 대리 신청인 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호 등) 신청인과의 관계 주 소 (전화번호 : ) 처 분 내 용 □ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타 처분이 있음을 안 연 월 일 년 월 일 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일 년 월 일 처분의 내용 또는 통 지 된 사 항 이의신청 취지 및 사유 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조,「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초연금법」제22조,「장애인복지법」제84조,「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동복지지원법」제38조,「아동수당법」제19조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하 안내 1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장(교육급여의 경우 시·도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다. 구비서류 1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)

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[한국여성재단] 2019년 건강지원사업 <엄마에게 희망을> 일반진료분야 공모 진행의 건


(서식1,2,3) 2019_엄마에게희망을_일반진료분야_(여성활동가).hwp (서식1,2,3) 2019_엄마에게희망을_일반진료분야_(여성가장및자녀).hwp (공모문)2019_엄마에게희망을_일반진료분야_190130.pdf [한국여성재단] 2019년 건강지원사업 엄마에게 희망을 일반진료분야 공모 안내의 건.pdf 20190207_건강지원사업.jpg


한국여성재단 2019년도 건강지원사업 <엄마에게 희망을> - 일반진료분야 공모 한국여성재단에서는 질병으로 인해 경제활동에 어려움을 겪는 저소득 여성가장(결혼이주여성 포함) 및 그 자녀, 공익단체 여성 활동가의 건강한 삶 회복을 위한 『2019년 건강지원사업 <엄마에게 희망을> - 일반진료분야』 의료비 지원사업을 연중 실시합니다. Ⅰ. 사업개요 ■ 사업기간 : 2019년 2월 ~ 12월 (매월 20일까지 접수) ※ 본 사업은 수시지원 사업으로 지원금 소진 시 2019년 12월 이내에 종료될 수 있습니다. ■ 지원대상 : 저소득 한부모여성가장(결혼이주여성 포함) 및 그 자녀, 공익단체 여성 활동가 ※ 여성 활동가의 경우 본인만 지원 가능, 활동가의 자녀는 지원되지 않습니다. ■ 지원내용 : 일반 치료비, 암 치료비, 건강 증진비 ※ 건강증진비는 여성 활동가만 해당 ■ 지원방법 : 추천단체를 통해서 여성재단으로 신청 (개인 신청은 불가) Ⅱ. 사업 세부내용 1. 지원 대상 및 내용 ○ 여성가장(결혼이주여성 포함) 및 그 자녀 자 격 지원내용 지원한도액 ① 국민기초생활보장법상 조건부 수급자 및 차상위에 해당하는 여성가장 및 그 자녀로서 ② ‘①번’의 조건을 충족하며 ‘현재 경제활동(일상생활)을 하고 있으나 질환으로 인해 유지하기 어려운 상황으로 치료 후 안정적인 경제활동(일상생활)이 가능한 경우 ※ 여성가장 자녀의 경우 ①번 조건을 충족하며 현재 경제활동 중인 여성가장의 미성년(만 19세 미만)자녀로써 일회성 지원(6개월이내 치료)으로 회복 가능한 경우만 해당됨 ① 일반 치료비 : 6개월 이내 완치 및 일상생활 복귀가 가능한 질병의 치료, 수술, 입원비 ② 암 치료비 : 확진 받은 암(악성종양)의 치료, 수술, 입원비 (양방병원, 한방병원, 한의원 치료비 포함) ※ 건강보조에 기인한 무허가 치료지원 불가 ※ 진단을 받기 위한 검사비, 물리치료비, 정신과 질환 지원 불가 ※ 치료 진행 중 또는 종료된 치료는 지원 불가 사례당 최대 3백만원 이내 ○ 여성 활동가 자 격 지원내용 지원한도액 ① 공익단체에서 활동하는 여성 활동가로서 1년 이상 경력이 있고, ② 개인소득 월 200만원 이하로 비용 부담으로 치료 진행이 어려운 경우 ③ 이 밖에 건강지원소위원회가 지원이 필요 하다고 인정하는 경우 ※ 여성 활동가 본인만 지원 가능 ※ 참고자료로 가족 구성원의 소득을 확인할 수 있음 ① 일반 치료비 : 6개월 이내 완치 및 일상생활 복귀가 가능한 질병의 치료, 수술, 입원비 ② 암 치료비 : 확진 받은 암(악성종양)의 치료, 수술, 입원비 (양방병원, 한방병원, 한의원 치료비 포함) ※ 건강보조에 기인한 무허가 치료지원 불가 ※ 진단을 받기 위한 검사비, 물리치료비, 정신과 질환 지원 불가 ※ 치료를 진행하거나 종료된 경우는 지원 불가 사례당 최대 3백만원 이내 ① 공익단체에서 활동하는 여성 활동가로서 1년 이상 경력이 있고, ② 개인소득 월 200만원 이하로 만성질환(비만, 고혈압, 대사증후군 등)으로 의사의 소견상 운동이 필요한 경우 ③ 이 밖에 건강지원소위원회가 지원이 필요 하다고 인정하는 경우 ※ 여성 활동가 본인만 지원 가능 ※ 참고자료로 가족 구성원의 소득을 확인할 수 있음 ③ 건강 증진비 : 최소 3개월 이내에 할 수 있는 운동 등 적극적 건강증진에 소용되는 비용 (PT, 운동치료, 요가(필라테스) 등 1인당 하나의 프로그램만 신청가능) (※ 1회 지원 후, 1회 연장 가능. 1인 최대 2회까지 지원) 사례당 최대 50만원 이내 (3개월 기준) ※ 단, 일반/암 치료비 신청의 경우, 긴급 질병과 관련하여 신청에 필요한 절차 및 관련사항은 사무국으로 문의 요망 2. 지원 절차 개인 (지원자) ① 추천단체와 상담 ④ 지원여부 알림, 사례관리 추천 단체 ② 서류 준비 및 신청 ③ 지원여부 알림 한국 여성재단 ? ? ⑤ 치료종료 결과 상담 ⑧ 지원금 지급 ⑥ 결과보고서 제출 ⑦ 지원금 지급 ※ 유의 사항 - 개인(지원자)의 직접 신청은 불가, 반드시 아래의 추천단체를 통해 신청 ▶ 지역사회 여성 지원사업 및 복지활동을 수행하는 단체 및 시설로 지원금의 집행 관리 및 사례관리가 가능한 곳 ▶ 여성단체 및 시민사회단체, 자활훈련기관, 사회복지관련기관 등에서만 추천 가능 ▶ 신청 불가능 : 국가관련시설(시군구 사회복지과), 지방자치단체, 의료기관(의료시설 의료사회복지부서) 3. 진행 과정 서류 접수 → 서류 심사 → 선정 발표 → 치료 및 사례관리 → 결과 보고 → 의료비 지원 매월 20일 접수 마감 매월 20일~ 28일 익월 초순경 지원선정 후 치료 및 운동계획에 따라 진행 치료, 운동 종료 후 15일 이내 결과보고서 제출 결과보고서, 증빙서류 검토 후, 추천단체로 지원금 지원 ※ 선정 결과는 한국여성재단 홈페이지 공지 및 선정사례 해당 추천단체 개별 공지 (사업 선정 발표 일시는 해당 월 일정에 따라 약간의 변동 있을 수 있음) 4. 유의사항 ① 신청금액은 심사과정에서 조정될 수 있습니다. ② 아래에 해당하는 분들은 신청이 불가합니다. - 1년 이내 한국여성재단 건강지원사업 <일반진료분야>, <최명숙기금지원사업>을 통해 지원받은 경우 - 한국여성재단 유사사업을 통해 지원받은 경우 - 동일한 질환으로 타 기관(정부 포함)의 전체 치료비 지원과 중복지원을 받은 경우 ③ 지원 선정일로부터 타당한 이유 없이 3개월 이내에 치료를 시작하지 않은 경우 선정이 취소될 수 있습니다. ④ 질병에 대한 치료가 시작되기 전 대상자가 제출한 진단서를 기준으로 심사가 진행됨에 따라, 치료가 완료된 사항에 대한 지원은 불가능하며 향후(선정 이후) 예정된 치료에 대한 사항만 지원이 가능합니다. ⑤ 지원금 지급 방식은 결과보고서 제출 후 추천단체에 지급되는 '후지급'을 원칙으로 하고 있습니다. ⑥ 선정 이후 개인적 사유로 치료 및 운동 중도 포기 시, 치료 및 운동 비용 일체 자부담하시오니 이점 반드시 숙지하시어 신청해 주시기 바랍니다. ⑦ 제출된 서류는 반환하지 않습니다. Ⅲ. 사업 신청방법 1. 제출 방법 ⓛ 접수기간 : 2019년 2월 ~ 2019년 12월 / 매월 20일까지 (연중 수시 접수) ② 접수방법 : 우편 접수 ※ 매월 20일 우편 도착분에 한하여 해당 월 서류 심사 2. 제출 서류 ※ 제출 서류 미구비시 접수 불가하오니, 반드시 아래 서류(①~⑦)를 모두 제출해주십시오. ⓛ 공문 ② 추천단체(시설)의 신청서 (※ 서식1 참조) ③ 의료기관 진단서 또는 소견서 <일반치료비, 암 치료비> 의료기관의 진단서 또는 치료계획서 ※ 진단명, 치료기간, 치료방법, 비용이 명확히 제시된 서류로 발급받으시길 바랍니다. ※ 진단에 필요한 검사비, 진단비는 지원되지 않습니다. <건강 증진비> 의료기관의 진단서 또는 소견서 ④ 가족관계증명서 또는 한부모가족증명서 (※ 한부모가족증명서는 해당자에 한해 제출) ⑤ 건강보험료납입증명서 또는 수급자증명서 ⑥ 개인정보 수집?이용?제공 및 활용 동의서 (※ 서식3 참조) ⑦ 단체 소개서 및 관련 증빙서류 - 단체소개서 (※ 서식2 참조) - 비영리단체등록증 또는 신고증 3. 접수처 및 문의 ① 우편접수 : (04001) 서울 마포구 월드컵북로 5길 13 한국여성재단빌딩 5층 나눔기획팀

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