2019/02/14 썸네일형 리스트형 2019년_고위험임산부의료비지원_신청서_등.hwp 2019년_고위험임산부의료비지원_신청서_등.hwp [서식 1호] 고위험 임산부 의료비 지원 신청서 고위험 임산부 의료비 지원 신청서 지원 대상자 성 명 주민등록번호 - 연락처 (주 소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일) 질병명 □ 조기진통 □ 절박유산 □ 분만관련 출혈 □ 양수과다증 □ 중증 임신중독증 □ 양수과소증 □ 양막의 조기파열 □ 분만전 출혈 □ 태반조기박리 □ 자궁경부무력증 □ 전치태반 최초진단일 년 월 일 분만예정일 년 월 일 질병코드 분만일 년 월 일 지급계좌번호 은행명/예금주 의료보장 □ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례) □ 의료급여 외 기초생활보장수급자(생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감대상/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역).. 더보기 이전 1 다음