2023년 올키즈스터디 창작동시대회 「찾아가는 동시놀이」프로그램 참여기관 신청서

2023년 올키즈스터디 창작동시대회 「찾아가는 동시놀이」프로그램 참여기관 신청서

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접수번호 2023- 2023년 올키즈스터디 창작동시대회 「찾아가는 동시놀이」프로그램 참여기관 신청서 1. 기관사항 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다. 기관명 대표자 기관 연락처 TEL : 이메일 기관주소 ( 우편번호 ) 담당자 직책 연락처 (휴대전화) 아동수 총     명 아동 학령 미취학 초등학생 중학생 고등학생 탈학교 명 명 명 명 명 기관특성 □ 지역아동센터   □ 그룹홈   □ 쉼터   □ 복지관   □ 양육시설 □ 기타시설 (           ) 신고여부 □ 신고 (신고증 교부일 :   년  월  일) □ 미신고 (사유:                     ) 설립 연월일 년       월       일 2. 신청내용 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다. 신청사유 신청인원 명  ※15명 내외 신청가능 학년구성 1학년 2학년 3학년 4학년 명 명 명 명 희망일정 ※4월 중 가능한 일자와 시간 기재 - 4월  일  요일 00:00 ~ 00:00 - 4월  일  요일 00:00 ~ 00:00 공간 (사진첨부) (사진첨부) - 공간 수용인원 :      명 - 빔 프로젝터 또는 대형 모니터 사용 : □ 가능   □ 불가능 - 책상, 의자 사용 : □ 모두 가능(     개)   □ 책상만 가능(     개) 이행 동의 「찾아가는 동시놀이」에 선정될 경우, 아래 사항을 이행하여야 합니다. - 준비사항 협조(아동참석 확인, 공간사용 및 준비물 구비) - 프로그램 진행 시 담당자 동석 - 프로그램 종료 시 참여아동 및 담당자 만족도 설문 참여 ※ 위와 같이 이행 사항 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 심사 시 불이익이 있을 수 있습니다. 또한, 선정 후 미이행 시 프로그램 진행이 원활하지 않으므로 사전 확인 바랍니다. 위와 같이 제시된 선정기관 이행 사항에 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음 개인정보 및 수집･이용 동의서 수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집․이용 동의가 필요합니다. 1. 수집이용목적 : 찾아가는 동시놀이 참여기관 심사 및 프로그램 운영 관련 연락 2. 수집항목 : 담당자 이름, 직위/직책, 연락처, 휴대전화 3. 이용 및 보유기간 : 5년 4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 찾아가는 동시놀이 참여기관으로 선정할 수 없습니다. 개인정보 수집·이용 동의 □예 □아니요 이 신청서에 기재된 내용은 모두 사실이며, 위와 같이 2023년 올키즈스터디 창작동시대회 「찾아가는 동시놀이」 프로그램에 신청합니다. 2023년    월    일 신청기관명                 (직인) 사회복지법인 함께걷는아이들 귀중