2022년 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원사업 신청서

2022년 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원사업 신청서

 

[신청서식] 2022 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원사업 신청서(최종본_).hwp

 

2022년 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원사업 신청서 신청기관명 (얼굴 사진) 성   명 성  별 생년월일 .    .    . 나   이 만    세 연락처(보호자) 주   소 장애유형/정도 /         증 푸르메재단 지원 여부 □지원을 받았습니다.(지원년도:      / 지원사업명:              ) □지원을 받지 않았습니다. 가 족 사 항 관계 성  명 나  이 동거여부 장애유형 / 정도 비고 세 ( ○ / X ) /    증 세 /    증 세 /    증 세 /    증 세 /    증 기타 사항 (한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상, 교통사고 후유 장애 등 관련 사항 기재) 보호자 경제사항 보험 상태 □ 수급자  □ 차상위  □ 직장보험  □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 (            ) 월 소득 원 월 건강보험료 원 월 정부 지원 원 □ 수급비  (월          원) □ 장애수당(            원) □ 기타    (              ) 주거 구분 □ 자가(    평,      만원) □ 전세(     평,       만원) □ 월세(보증금       만원, 월      만원) □ 시설 거주               □ 기타(                   ) 신청 보조기구 제조사 품명 (옵션) 사이즈 수량 신청금액 자부담 ➀ (                       ) 원 원 ➁ (                       ) 원 원 ➂ (                       ) 원 원 합 계 원 원 신청 보조기구 사진 보조기구 사진 보조기구 사진 보조기구 사진 ➀ ➁ ➂ ※ 공지사항 1) 1인 최대 250만원 이내, 복수 품목 신청 가능 (250만원 초과 시 자부담 발생) 2) 단, 동일한 제품을 중복으로 신청하는 것은 불가능함. 가족사항(환경) 및 장애/불편사항 (관련 내용 구체적으로 기술) 추천자 의견 추천자 정보 성 명 기관명 직 위 유선전화 팩 스 핸드폰 전자우편 주 소 지원 신청자는 2022 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원 신청자는 지원금액을 초과한 비용은 본인이 부담하여야 하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다. 2022 년   월   일 지원 추천 기관:                   (직인) 지원 추천자:                   (서명) ※ 신청 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다. 대상 아동 신체 사진 (체간, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳을 우선으로 하시면 됩니다) (전신) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다. 구분이 잘 된다면 흑백사진도 무방합니다! (기타) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다. 구분이 잘 된다면 흑백사진도 무방합니다! (기타) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다. 구분이 잘 된다면 흑백사진도 무방합니다! (기타) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다. 구분이 잘 된다면 흑백사진도 무방합니다! 2022년 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원사업 개인정보 동의서 1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의 개인 정보 수집 및 이용 목적 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원 수집 및 이용하는 개인 정보 내용 지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보 개인 정보 이용 및 보유 기간 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다. 위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다 2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의 민감 정보의 수집 및 이용 목적 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원 수집 및 이용하는 민감 정보 내용 지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보 민감 정보 이용 및 보유 기간 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다. 위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다 3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의 개인 및 민감 정보를 제공 받는 자 푸르메재단, 지원기업 및 심의위원 개인 및 민감 정보 이용 목적 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원 제공되는 개인 및 민감 정보 내용 지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보 제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다. 위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다 4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등) 지원 사례의 수집 및 이용 목적 지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보) 수집 및 이용하는 지원 사례 내용 이름 □ 실명  □ 가명 인적사항 □ 동의  □ 비동의 지원 내용 □ 동의  □ 비동의 사진 공개 □ 동의  □ 측면사진  □ 모자이크 처리  □ 비동의 개인 정보 활용 기간 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다. 위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다 개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다. 2022년   월   일 지원 신청자:           (서명) 지원 신청자의 (관계):           (서명) 개인정보관리책임자 소속 개인정보관리책임자 개인정보취급자 연락처 푸르메재단