2019년_고위험임산부의료비지원_신청서_등.hwp

2019년_고위험임산부의료비지원_신청서_등.hwp

[서식 1호] 고위험 임산부 의료비 지원 신청서 고위험 임산부 의료비 지원 신청서 지원 대상자 성 명 주민등록번호 - 연락처 (주 소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일) 질병명 □ 조기진통 □ 절박유산 □ 분만관련 출혈 □ 양수과다증 □ 중증 임신중독증 □ 양수과소증 □ 양막의 조기파열 □ 분만전 출혈 □ 태반조기박리 □ 자궁경부무력증 □ 전치태반 최초진단일 년 월 일 분만예정일 년 월 일 질병코드 분만일 년 월 일 지급계좌번호 은행명/예금주 의료보장 □ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례) □ 의료급여 외 기초생활보장수급자(생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감대상/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역)) 가구원수 및 건강보험료 가구원수 명 건강보험료 고지액(합산액) 원 신청인 성명 관계 연락처 (자택전화) (핸드폰) 국가지원 수혜현황 난임부부 지원사업 □ 없음 □ 있음 (시술기관명： ) 후원여부 인구보건복지협회 □ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원) 개인･단체 후원 □ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원) 기타 □ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원) 입원진료비 지원신청내역 지원신청대상 의료비 (=C+D+E) 입원진료비 급여진료비 비급여진료비 A B C D E 본인부담금 공단부담금 전액본인부담금 선택진료료 선택진료료 외 * 단, 지원제외 항목 공제 후 금액 재산정 원 원 원 원 원 원 유의사항 – 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금·후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여야 하고 지급한 의료비를 환수 조치함 유의사항 확인여부 □ 예 □ 아니오 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 (서명) 아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하 첨부서류： (공통) ∎ 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함, 사본 가능) ∎ 입퇴원진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부(사본 가능) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부* ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 ∎ 의료비 지원금 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) ∎ 개인정보 제공 동의서 1부 ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능 [서식 2호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서 고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서 고위험 임산부 의료비 지원사업과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 인구보건복지협회 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보(DB) 수집의 목적 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 의료비 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보 수집 항목 ○고위험 임산부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 입원치료횟수 등 ❐ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의 내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가구원수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청, 입원진료별 세부내역, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다. 성 명 개인정보 수집 및 이용 고유식별정보 처리 민감정보 처리 업무위탁에 따른 개인정보 처리 행정정보공동이용 조회 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 본인은 “고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 동의자 성명 관 계※ 동의 확인(서명) (인) (인) (인) (인) ※ 관계표시 방법：본인(고위험 임산부로 진단받은 임산부), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모 ※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다 [서식 3호] 위 임 장 위임인(위임하는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 대리인(위임받는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 위임인(신청인)과의 관계： 위 위임인은 고위험 임산부 의료비 지원사업 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※｢주민등록법｣ 제37조 제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 20 년 월 일 위 임 인： (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] [서식 4호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원결정 통보서 고위험 임산부 의료비 지원결정 통보서 지원 대상자 성 명 주민등록번호 - 연락처 (주소) (자택전화) (전자메일) (휴대폰) 지급계좌번호 은행명/예금주 입원진료비 지원신청 내역 지원신청 의료비 (C+D+E) 급여진료비 비급여진료비 A B C D E 본인부담금 공단부담금 전액본인부담 선택진료료 선택진료료 외 * 단, 지원제외 항목 공제 후 금액 재산정 원 원 원 원 원 원 지원제외 금액 원 지원대상 금액 원 의료비 지원결정액 원 유의사항 의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금·후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여야 하고 지급한 의료비를 환수 조치함 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원금 지원결정을 통보합니다. 20 년 월 일 보건소장 [서식 5호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 환급결정 통보서 고위험 임산부 의료비지원 환급결정 통보서 환급 대상자 성 명 주민등록번호 - 연락처 (주소) (자택전화) (전자메일) (휴대폰) 보건소 환급계좌 은행명/예금주 입원진료비 지원신청 내역 지원신청 의료비 (C+D+E) 급여진료비 비급여진료비 A B C D E 본인부담금 공단부담금 전액본인부담 선택진료료 선택진료료 외 * 단, 지원제외 항목 공제 후 금액 재산정 원 원 원 원 원 원 환급사유 □ 인구보건복지협회 지원금 □ 개인 또는 단체 후원금 □ 기타( ) 의료비지원 기결정액 (a) 원 의료비지원 재결정액 (b) 원 지원제외 금액 원 지원대상 금액 원 의료비 환급결정액 (a-b) 원 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원금 환급결정을 통보합니다. 20 년 월 일 보건소장