월드복지넷 (한국사회복지사협의회)

2019년_난임관련_신청서_등_서식.hwp


<서식 1> 신청자제출용 지원신청 차수 신 청 신선 : □1차/ □2차/ □3차/ □4차 동결 : □1차/ □2차/ □3차 체외수정시술 지원신청서 □ 신선배아 / □ 동결배아 재신청 신선 : □1차/ □2차/ □3차/ □4차 동결 : □1차/ □2차/ □3차 지원보건소 1차 : 2차 : 3차 : 4차(신선) : 본인 성명 주민등록번호 국 적 배우자 성명 주민등록번호 국 적 주 소 (E–mail: ) 배우자 거주지 (E–mail: ) 연 락 처 자 택 본인휴대폰 배우자휴대폰 건강보험 가입구분 본인 □ 지역 □ 직장 배우자 □ 지역 □ 직장 가구원수 및 건강보험료 가구 원수 명 건강보험료 고지금액 (합산금액) 원 의료보장 □ 기초생활보장수급자(의료/생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역)) ※허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음 ※ 붙임서류: 1. 진단서(체외수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임진단서는 ʻ정부지정 난임시술 의료기관의 난임시술 의사ʻ에게 발급받아 제출해야 함 2.건강보험증 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3.건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서 (원본 대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 4.주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) * 2~4호의 경우, 「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이 사실 증명 서류 필요시 제출 6. 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서 위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 체외수정 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명) 시・군・구 보건소장 귀하 ※보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다. <서식 1–1> 신청자제출용 지원신청차수 신 청 □1차/ □2차/ □3차 인공수정시술 지원신청서 재신청 □1차/ □2차/ □3차 지원보건소 1차 지원: 보건소 2차 지원: 보건소 3차 지원: 보건소 본인 성명 주민등록번호 국적 결혼연령 만 세 배우자 성명 주민등록번호 국적 결혼연령 만 세 주 소 (E–mail: ) 배우자 거주지 (E–mail: ) 연 락 처 자택 본인휴대폰 배우자휴대폰 건강보험 가입구분 본인 □지역 □직장 배우자 □지역 □직장 가구원수 및 건강보험료 가구원수 원 건보료 고지금액 (총 합산금액) 원 의료보장 □ 기초생활보장수급자(의료/생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역)) ※허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음 ※ 붙임서류: 1. 진단서(인공수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임진단서는 ʻ정부지정 난임시술 의료기관의 난임시술 의사ʻ에게 발급받아 제출해야 함 2.건강보험카드 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3.건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서(원본대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 4.주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) *2~4호의 경우, 「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이 사실 증명 서류 필요시 제출 6. 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서 위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 인공수정시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명) 시・군・구 보건소장 귀하 ※보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다. 난임부부지원사업 개인정보 제공 동의서 난임부부지원사업 시술비 신청 및 지원대상자와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐개인정보를 제공받는 기관 및 사업:보건복지부, 전국 보건소(시・도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업, 난임부부 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부시술비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 난임부부지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○난임부부:성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수등), 출생아의 출생・성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족:성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부・전국 보건소(시・도사업과 포함)에서 대상자 선정・관리를 위한 개인정보 수집・활용시:영구 ❐ 개인정보 조회・열람・활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회・열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다. 성 명 개인정보 수집 및 이용 고유식별정보 처리 민감정보 처리 업무위탁에 따른 개인정보 처리 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 □동의함 □동의하지 않음 본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 동의자 성명 관 계 동의확인(서명) (인) (인) (인) (인) ※ 관계표시 방법:본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모 ※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다. <서식 2> 신청자제출용 (앞면) 진 단 서 (체외수정시술 지원 신청용) 수진자 성명 아 내 주민등록번호 연락처 남 편 주민등록번호 연락처 난임의 원인 □남성요인 □배란요인 □자궁요인 □난관요인 □복강요인 □원인불명(원인 불명의 경우, 다른 요인 선택 불가) □ 기타( ) 필수검사 시행 (모두 체크) □ 정액검사(WHO, 2010 기준) (검사일자: 년 월 일) ※ 정액검사 예외 □ 5번 남성요인 항목에 대한 비뇨기과 진단서 별도 제출한 경우(진단서 발급일자:20 년 월 일) □ 자궁 및 난관검사(검사일자: 년 월 일) ▪검사방법 □HSG, □HyCoSy, □복강경 검사 □개복수술력 ※ 난관검사 예외 □ 양측나팔관 폐쇄 또는 절제, 심한 유착으로 인한 나팔관 기능 부전 진단서를 제출하여 나팔관 검사 없이 자궁 검사만 실시한 경우 (자궁 검사명: , 검사일자: 20 년 월 일) □ 정상 배란 유무 (검사일자: 년 월 일) * 기타검사(□ 진단복강경, □ 자궁내시경검사, □ 호르몬검사 ) 필수검사 결과 의학적 소견 (타기관 검사포함) ① 정액 검사 □ 정상 □ 이상 ② 자궁난관 검사 □ 정상 □ 이상 ③ 배란 기능 □ 정상 □ 이상 체외수정 필요사유 (의학적 기준 가이드라인) * 중복 선택 가능 1. 체외수정시술 이외의 난임 치료로 임신을 기대하기 어려운 경우 □ 1‑1 양측 난관 폐쇄 (피임시술로 인한 폐색 제외) □ 1‑2 중증 자궁내막증 □ 1‑3 난소기능저하 □ 1‑4 착상전 유전진단이 필요한 경우 □ 1‑5 기타 (상세 사유: ) 2. 체외수정시술 이외 난임 치료에 의하여 1년 이상 임신이 되지 않는 경우 □ 2‑1 난관 성형술 기왕력 □ 2‑2 배란 유도 기왕력 □ 2‑3 인공 수정 기왕력 □ 2‑4 기타 (상세 사유: ) 3 원인 불명 난임(정액검사와 배란기능, 자궁강 및 난관 검사결과 모두 정상 소견) □ 3‑1‑1 여성연령 35세 미만이나 3년 이상 임신되지 않은 경우 □ 3‑1‑1 (단서조항) 여성연령 35세 이상이나 1년 이상 임신되지 않은 경우 5. 남성 요인 □ 5‑1 저성선자극호르몬성 성선기능저하증 진단 후 24개월 이상 호르몬 치료한 경우 □ 5‑2 정관절제술에 대한 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 5‑3 정계정맥류 진단 치료 후 1년 이상 지속되는 난임 □ 5‑4 폐쇄성 무정자증 진단 및 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 5‑5 비폐쇄성 무정자증 진단 후 고환 조직 검사에서 정자가 발견된 경우 임신시도 기간 (피임기간제외) □ 1년 ~2년 □ 2년 ~ 3년 □ 3년 이상 이전 보조생술 이행 여부 (타병원 시술 포함) □ 있음 ▪인공수정( )회, ▪체외수정( )회 □ 없음 체외수정 시술기관 지정번호 의료 기관명 전화 FAX 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호: 전문의자격번호: 과 번 담당의사: (서명) 기관명: (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 체외수정 시술 의학적 기준 가이드라인 (난임부부 지원사업 중앙심의위원회, ʼ15.8.31. 개정, ʼ15.10.1. 시행) 1. 체외수정시술 이외의 난임 치료로 임신을 기대하기 어려운 경우 1.1. 양측 난관 폐색 (피임시술로 인한 인공 폐색 제외) 1‑2. 중증 자궁내막증 1‑3. 난소기능 저하 1‑4. 착상전 유전진단이 필요한 경우 1‑5. 기타:상세사유 기입 2. 체외수정시술 이외의 난임 치료에 의하여 1년 이상 임신이 되지 않는 경우 2‑1. 난관성형술 기왕력 2‑2. 배란유도 기왕력 2‑3. 인공수정 기왕력 2‑4. 기타:상세 사유 기입 요함 3. 원인불명 난임 3‑1.정액검사・배란기능・자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 아래 조건 해당자 3‑1‑1. 3년이상 임신이 되지 않은 경우단, 부인연령이 35세 이상인 경우 1년 이상 임신이 되지 않은 경우 <검사 기준> ‣배란기능:황체기 중반 혈중 프로게스테론 검사로 확인하는 것을 추천하나, 규칙 적인 월경주기를 가지면서 배란증상을 보일 경우 정상배란으로 판단 가능 ‣자궁강 및 난관검사:자궁난관조영술(HSG)로 진단하는 것을 원칙으로 한다 ‣정액검사 정상기준(WHO, 2010):총 사정액 1.5ml 이상, 정자수 1천5백만/ml 이상, 전진성 운동 정자의 비율이 32% 이상이거나 운동성 있는 정자비율이 40% 이상, 엄격기준에 따른 정상적인 모양의 정자 4% 이상 4. 이식할 최대배아 수(ʼ15.10월 시행) 연령별 5~6일 배양 후 (Blastocyst) 2~4일 배양 후 (Cleavage‑stage embryos) 35세 미만 1개 2개 35세 이상 2개 3개 ※ 동결배아를 해동하여 이식하는 경우에도 동일한 기준 적용 5. 남성요인 5‑1. 시상하부나 뇌하수체 질환으로 인한 저성선자극호르몬성 성선기능저하증 ① GnRH, hCG/hMG 등의 호르몬치료가 보조생식술 적용에 우선 시행되어야 한다. ②최소한 24개월간 호르몬치료를 지속하며 정액검사 지표의 향상과 임신 여부를 주기적으로 관찰해야하며 이 기간 중 자연임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다. 5‑2. 정관절제술(vasectomy) 후 상태 ① 2회 반복 정관문합술이 실패한 경우 보조생식술을 시행할 수 있다. ②수술후 3개월내에 사정액에서 정자가 관찰되지 않거나, 정자가 출현한 이후 1년이내 임신이 되지 않은 경우 보조생식술을 시행할 수 있다. ③ 정관문합술이 불가하다는 비뇨기과 전문의 진단서가 있을 경우 5‑3 정계정맥류 (varicocele) ①정액검사에서 이상 소견 (정자의 수, 운동성 저하 또는 형태 이상)이 있고 정계 정맥류가 확인된 경우 보조생식술에 앞서 정계정맥류제거술이 시행되어야 한다. ②정계정맥류제거술 후 6개월 이내에 정액검사 지표의 향상이 없거나, 수술 후 정액검사 지표 향상이 있으나 1년 이내 임신이 되지 않는 경우 보조 생식술을 시행할 수 있다. 5‑4. 폐쇄성 무정자증 (obstructive azoospermia) ①폐쇄성 무정자증이 의심되는 경우 (외성기 신체검사 상 정상인 무정자증) 고환생검을 반드시 시행해야 하며, 정상적인 정자생산기능이 확인되면 보조생식술 시행에 우선하여 폐쇄성 무정자 증에 대한 수술적 치료가 시행되어야 한다. ‑폐쇄성 무정자증에 대한 수술적 교정이 실패했거나 불가능한 경우는 진단서 등에 의사의 소견(사유 및 내용)을 상세히 기록하여야 한다. 단, 수술적 교정이 불가능한 폐쇄성 무정자증이란 정관무발생, 다발적 정관폐쇄, 부고환 전체 폐쇄를 말한다 ② 부고환 폐쇄가 의심되면 부고환정관문합술이 우선 시행되어야 한다. ‑부고환정관문합술 후 최소한 6개월까지 사정액 내 정자의 출현 유무를 관찰해야 한다. ‑부고환정관문합술 시도 중 정자를 발견하지 못한 경우 즉시 보조생식술을 시행할 수 있다. ‑성공적인 부고환정관문합술 후 6개월 이내에 사정액 내 정자가 출현하지 않거나, 정자가 출현하였으나 수술 후 1년 이내에 임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다. ③ 사정관 폐쇄에 의한 무정자증이 의심되는 경우 (소량의 산성 정액) 정확한 진단을 위하여 경직장초음파검사 또는 정관촬영술을 시행하여야 하며 사정관 폐쇄가 확인된 경우 사정관의 경요도절제술이 우선 시행되어야 한다. 5‑5. 비폐쇄성 무정자증 ①비폐쇄성 무정자증의 경우 고환 조직검사에서 정자가 발견되어 체외수정이 가능할 경우 보조생식술 시행 가능 <서식 2-1> 신청자제출용 <앞면> 진 단 서(인공수정시술 지원신청용) 수진자 성명 아내 주민등록번호 연락처 남편 주민등록번호 연락처 난임 원인 □ 남성요인 □ 배란요인 □ 자궁요인 □ 난관요인 □ 복강요인 * 복수 선택 가능 □ 원인불명 (원인 불명의 경우, 위의 요인 선택 불가) 필수검사 시행 (모두 체크) □ 정액검사(WHO, 2010 기준) (검사일자 : 년 월 일) □ 자궁 및 난관검사 (검사일자: 년 월 일) ▪검사방법 : □HSG, □HyCoSy, □복강경 검사 □개복수술력 □ 정상 배란 유무 (검사일자 : 년 월 일) * 기타검사(□ 진단복강경, □ 자궁내시경검사, □ 호르몬검사 ) 필수검사 결과 의학적 소견 (타기관 검사포함) ① 정액 검사 □ 정상 □ 이상 ② 자궁난관 검사 □ 정상 □ 이상 ③ 배란 기능 □ 정상 □ 이상 인공수정 필요 사유 (의학적 기준 가이드라인) 1. 원인불명 난임 (정액검사와 배란기능, 자궁강 및 난관 검사결과 모두 정상 소견) □ 1-1-1 여성연령 35세 미만이면서 1년 이상 자연임신 되지 않은 경우 □ 1-1-1 (단서조항) 여성연령 35세 이상이면서 6개월 이상 자연임신 되지 않은 경우 2. 남성요인 □ 2-1 정계정맥류가 없는데도 정액 검사 이상 소견 확인 □ 2-2 사정 장애 등 기타 이유( ) 3. 자궁내막증 □ 3-1 자궁내막증 수술 후 자연임신 시도 6개월 이상 경과 □ 3-2 임상적으로 의심되는 자궁내막증을 동반하면서 자연임신 시도 1년 이상 경과 4. 기타사유(정자공여 등) ( ) 임신 시도 기간 (피임기간 제외) □ 6개월 ~ 1년 □ 1년 ~ 2년 □ 3년 이상 이전 보조생식술 이행 여부 (타병원 시술 포함) □ 있음 ▪인공수정( )회, ▪체외수정( )회 □ 없음 인공수정 시술기관 지정번호 의료 기관명 전화 FAX 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호: 전문의자격번호: 과 번 담당의사: (서명) 기관명 (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 * 진단의사는 난임진단 전 여성의 배란기능을 검사하고 반드시 자궁 및 난관 검사결과 및 남성의 정액검사결과지를 확인한 후 진단서를 발급하여야 함 인공수정 시술 의학적 기준 가이드라인 (난임부부 지원사업 중앙심의위원회, ʼ15.8.31. 개정, 15.10.1. 시행) 1. 원인불명 난임 1‑1.정액검사・배란기능・자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 아래 조건 해당자 1‑1‑1. 1년이상 자연임신이 되지 않은 경우단, 부인연령이 35세 이상인 자는 6개월 이상 자연임신이 되지 않은 경우 <검사 기준> ‣배란기능:황체기 중반 혈중 프로게스테론 검사로 확인하는 것을 추천하나, 규칙적인 월경주기를 가지면서 배란증상을 보일 경우 정상배란으로 판단 가능 ‣자궁강 및 난관검사:자궁난관조영술(HSG)로 진단하는 것을 원칙으로 하며, 검사(HSG) 결과 최소한 한쪽 나팔관은 정상이어야 함 ‣정액검사 정상기준(WHO, 2010):총 사정액 1.5ml 이상, 정자수 1천5백만/ml 이상, 전진성 운동 정자의 비율이 32% 이상이거나 운동성 있는 정자비율이 40% 이상, 엄격기준에 따른 정상적인 모양의 정자 4% 이상 2. 남성 요인 2‑1.정계정맥류가 없다는 신체검사 확인 후 2010년 세계보건기구(WHO) 기준 정액검사 결과 정자수가 적거나 정자의 운동성이 저하되어 있는 경우 2‑2. 사정장애 등 기타 남성불임의 경우 * 진단서에 인공수정이 필요한 상세사유 반드시 기입 3. 자궁내막증 3‑1. 과거 자궁내막증 수술 후 자연 임신 시도 6개월이상 경과된 경우 3‑2. 임상적으로 의심되는 자궁내막증 소견이 있으면서, 1년 이상 자연임신이 되지 않은 경우 4. 기타 사유:상세 사유 기입 <서식 3> 보건소용 일련 번호 2019–○○○호 체외수정시술 지원결정통지서 발급일자 20 . . . 주 소 연락처 (자택) (휴대폰) 성 명 부인 생년월일 년 월 일 남편 생년월일 년 월 일 지원 한도액 □ 50만원 지원차수 신선배아:□1차 □2차 □3차 □4차 동결배아:□1차 □2차 □3차 유효기간 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일(발급일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청 필요) 위와 같이 시술을 의뢰합니다. 시・군・구 보건소장 직인 <준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 체외수정시술지정기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 제출하셔야 정부지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②체외수정시술비는 1회 시술 한도액내에서 일부본인부담금, 비급여 및 전액본인부담금에 대하여 지원이 됩니다. 【회당 지원 한도액:신선배아, 동결배아 이식 최대 50만원】 ③지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하지 못한 경우 * 재신청하여 자격재조사 후 반드시 ʻ지원결정통지서ʼ를 새로 발급받아 시술기관에 제출하여야 합니다.(*유효기간이 경과한 결정통지서로 시술을 시작한 경우 당해 시술비는 지원되지 않음에 유의) ④시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 난임치료시술지원 결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. 전체 시술과정(약제 투여 시작일부터 초음파로 임신낭 확인일까지)이 둘 이상의 시술기관으로 나뉘어 있는 경우 시술비 신청시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부하여 시술과정과 내용의 중복 및 중단 등이 없이 연속적 시술행위가 이루어졌음을 신청자 및 의료기관이 입증(입증 곤란시 최초 지원결정통지서 제출 시술기관의 시술비만 정부 지원 인정)) ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 정부 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ②치료시술지정기관은 본 결정통지서를 접수하고 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 30일 이내에 해당지역 (피시술자 거주지) 보건소에 지원대상자의 ʻ난임치료 시술확인서를 반드시 첨부하시어 ʻ난임치료 시술비 청구서ʼ를 제출(치료중단 포함)하셔야 합니다. ③본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 정부지원금을 청구할 수 없습니다. ④부작용 등 경증 및 중등증의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 정부지원 난임치료시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ⑤난임치료시술지정기관은 정부지원 난임치료시술서비스를 제공함에 있어서 동사업의 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외됩니다. ⑥시술기관 정도관리를 위해 정기적으로 시행할 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원종류 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다. <서식 3–1> 보건소용 일련번호 2019–○○○호 인공수정시술 지원결정통지서 발급일자 20 . . . 주 소 연락처 (자택) (휴대폰) 성 명 부인 생년월일 년 월 일 남편 생년월일 년 월 일 지원 한도액 □ 50만원 지원차수 □ 1차 □ 2차 □ 3차 유효기간 20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청 필요) 위와 같이 시술을 의뢰합니다. 시・군・구 보건소장 직인 <준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 인공수정지원사업 시술지정기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 정부지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②인공수정시술비는 1회 시술비 지원 한도액(50만원) 범위내에서 일부본인부담금, 비급여 및 전액본인부담금에 대하여 지원이 됩니다.(지원 한도액 이하인 경우 해당금액만 지원) ③지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하지 못한 경우 * 재신청하여 자격재조사 후 반드시 ʻ지원결정통지서ʼ를 새로 발급받아 시술기관에 제출하여야 합니다.(*유효기간이 경과한 결정통지서로 시술을 시작한 경우 당해 시술비는 지원되지 않음에 유의) ④ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 인공수정시술지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다.(시술비 신청시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑤ 시술비 지급청구는 시술 완료후 관련서류(시술확인서 및 영수증 첨부)를 징구하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다 ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 정부 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 시술지정기관은 본 결정통지서를 접수하고 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 지원대상자에게 ʻ인공수정 시술확인서ʼ 및 ʻ진료 영수증(사본)ʼ을 발급(치료중단 포함) 하여야 합니다. ③본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 정부지원금을 청구할 수 없습니다. ④부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 정부지원 인공수정시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ⑤시술기관은 정부지원 인공수정시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑥시술기관 정도관리를 위해 정기적으로 시행할 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다. <서식4>시술기관용 (앞면) 일련 번호 2019 – 호 체외수정 시술확인서 시술 차수 신선배아:1차 / 2차 / 3차 / 4차 동결배아:1차 / 2차 / 3차 수진자 성명 (부인) 주민등록번호 연락처 건강보험 적용여부 □ 적용(미적용시 지원불가) 시술기간 [약제 투여일] → [임신반응/ 임신낭 확인일, 시술중단일] 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 임신반응 검사일 20 년 월 일, hCG 수치: 시술 결과 임신 여부 □ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨 □임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타: 시술 중단 □자연임신 □OHSS □의학적판단(사유: ) □의학적판단 외 개인사정 □수정실패 시술 비용 (단위:원) 총 시술비 (원) 진찰료 투약 및 조제료 (원외처방포함) 주사료 마취료 및 처치,시술료 검사료 초음파 진단료 기타 정부지원금 (원) 체외수정 시술기관지정번호 의료 기관명 전화 FAX 위와 같이 정부지원 체외수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호: 번 전문의자격번호: 과 번 담당의사: (서명 또는 날인) 시술기관대표: (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 (뒷면) 시술확인서 작성시 유의사항 1.누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다) 2.건강보험이 적용되는 시술에 대해서만 지원이 가능합니다. 건강보험 지원 여부를 표시하여주시기 바랍니다.(난자 미채취로 시술차수가 차감되지 않은 경우 지원 불가합니다.) 3.시술 기간의 시작일은 약제 투여 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor, estradiol valerate 등 과배란유도 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.(시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 정부지원금은 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다.) 4.시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우(자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다. 5.임신반응검사:배아이식 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 혈중 –hCG 수치를 기입합니다. 6.임신여부:ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 화학적 임신, 즉 혈액 검사로는 임신반응이 양성이었으나 임신낭을 확인하지 못한 경우 ʻ화학적 임신ʼ란에 표시하시기 바랍니다. ʻ자궁내 임신ʼ인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다. 7.시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다. 8.체외수정시술기관 지정번호:체외수정시술기관 지정번호를 기입합니다. 인공수정시술지정기관 코드를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다. 9.총 시술비용은 일부본인부담금, 비급여 의료비와 급여부분의 환자 전액본인부담액을 기재하여 주시기 바랍니다. <주의>시술 확인서 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다. 10. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다. <서식 4–1> 시술기관용 일련 번호 2019 – 호 인공수정 시술확인서 시술 차수 1차/ 2차/ 3차 수진자 성명(부인) 주민등록번호 연락처 주 소 E–mail 건강보험 적용여부 □ 적용(미적용시 지원불가) 시술명 □ 자연주기 □ 배란유도( □주사제제 단독 □경구제제 단독 □경구제 + 주사제 병용) □ 정자공여 시술 결과 시술기간 년 월 일 (약제 첫투여일 또는 월경 제3일, 통지서발급일과는 무관) ~ 년 월 일 (임신확인검사일 또는 초음파상 임신낭 확인일) 인공수정 시술일 년 월 일 임신반응 검사일 □ 요검사 ( 년 월 일), 결과 ( ) □ 혈청검사 ( 년 월 일), 결과 ( ) 시술 결과 임신 여부 □ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨 □임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타: 시술 중단 □자연임신 □OHSS □의학적판단(사유 : ) □의학적판단 외 개인사정 시술 비용 (단위 : 원) 총 시술비 (원) 진찰료 투약 및 조제료 (원외처방포함) 주사료 마취료 및 처치,시술료 검사료 초음파 진단료 기타 정부지원금 (원) 인공수정 시술기관 지정번호 의료 기관명 전화 FAX 위와 같이 정부지원 인공수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호: 번 전문의자격번호: 과 번 담당의사: (서명 또는 날인) 시술기관대표: (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 <뒷면> 시술확인서 작성시 유의사항 1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다) 2. 시술명 중 하나를 선택하여 기입해 주시기 바랍니다. 3.건강보험이 적용되는 시술에 대해서만 지원이 가능합니다. 건강보험 지원 여부를 표시하여주시기 바랍니다. 4. 시술 기간의 시작일은 약제 투여의 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor 등 배란유도와 관련된 약제의 투여 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다. 5.시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우 (자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다. 6. ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 자궁내 임신인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다. 자궁내 임신의 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됩니다. 7.임신반응검사는 인공수정 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 검사종류 및 그 결과를 기입합니다. 8. 시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단 또는 의학적판단외 개인사정 등으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다. 9. 총 시술비용은 일부본인부담금, 비급여 의료비와 급여부분의 환자 전액본인부담액을 기재하여 주시기 바랍니다 10.기관코드:난임부부지원사업(인공수정시술) 지정기관 코드로서 보건복지부에서 각 시술기관에 부여한 고유번호를 말합니다. 체외수정시술 지정기관 코드가 아닙니다. <주의>시술 확인서의 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되거나 누락되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다. 11. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다. <서식 5> 시술기관용 □ 체외수정/ □ 인공수정 시술비 청구서 청구금액 금 원 청구내역 (건수) 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 외 명의 체외수정/인공수정 시술비(명단별첨) 기 관 명 대 표 자 기관주소 전화번호 의료기관 등록번호 은 행 명 계좌번호 예금주 지연청구 사유 (1개월 이후청구 사유) 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (직인) 시・군・구 보건소장 귀하 ※ 첨부서류:1. 피시술자 명단 ( )부2. 난임치료 시술확인서( )매3. 통장사본 1부4. 진료 영수증5. 일부본인부담금, 비급여 및 전액본인부담액 진료비 내역서 6. 진료상세내역서 ※시술비 지급청구는 시술 완료후 관련서류(시술확인서 및 영수증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 시술대상자 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다. <서식 5‑1> 시술대상자용 체외수정시술비 청구서 청구금액 금 원 청구내역 체외수정시술 지원결정통지서 발급일자: 체외수정 시술비(외래약 처방시 처방전과 약국 영수증 첨부) 신청자 성 명 주민등록번호 연령 만 세 주소 전화번호 E–mail 은 행 명 계좌번호 예금주 지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유) 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 시・군・구 보건소장 귀하 ※ 첨부서류:1. 체외수정 시술확인서 사본 1매2. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매3. 통장사본 1부. ※시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(원외약처방전 및 영수증, 시술자본인의 계좌 통장사본증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※개인에게 지급되는 시술비는 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다. <서식 5–2> 시술대상자용 인공수정시술비 청구서 청구금액 금 원 청구내역 (건수) 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 인공수정 시술비(외래약 처방시 처방전과 약국 영수증 첨부) 신 청 자 성 명 주민등록번호 연령 만 세 주 소 전화번호 E–mail 은 행 명 계좌번호 예금주 지연청구 사유 (1개월 이후 청구사유) 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (인) 시・군・구 보건소장 귀하 ※ 첨부서류:1. 인공수정 시술확인서 사본 1매2. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매3. 통장사본 1부. ※시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(원외약처방전 및 영수증, 시술자본인의 계좌 통장사본증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※개인에게 지급되는 시술비는 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다. <서식 6> 시술기관 비치용 체외수정시술 기록지 ■ 병원명: ■ 담당의: ■ 환자이름 ■ 병록번호 ■ 주민등록번호 ■ 전화번호 ■ 난임원인 ■ 시 술 명 ■ 적 응 증 1. 2. Date MCD# #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 Medication ( ) ( ) LH/FSH E2 U/S :Right Left Endometrium C.M Date * Remark MCD# #11 #12 #13 #14 #15 #16 #17 Medication ( ) ( ) LH/FSH E2 U/S :Right Left Endometrium C.M ■ 체외수정 시술 결과 OPU ET Banking Date Date Date No. No. No. ■ Pregnancy Follow up Date B–HCG Sono finding other 8

Comment +0