(캠코)한국자산관리공사와 함께하는 '신장이식수술비지원사업'_밀알복지재단

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신장이식수술비지원사업 신청서.hwp

신장이식수술비지원사업 신청안내 ▣ 목적 한국자산관리공사와 함께하는 신장이식수술비 지원사업은 신장이식수술이 가능함에도 불구하고 경제적형편이 어려워 수술을 받지 못하는 저소득 취약계층을 대상으로 수술비를 지원하여 건강하고 행복한 삶을 누릴 수 있도록 하는 사업입니다. ▣ 후원기업 한국자산관리공사 후원 ▣ 지원 대상 저소득가정의 신장이식수술 예정자 * 저소득가정: 기초생활수급자, 차상위계층 ▣ 지원 내용 신장이식수술비 500만원 지원 ▣ 지원 기간 수술비 최종 정산 후 2주일 내 해당병원으로 수술비지원 ▣ 신청 및 발표 1. 신청: 신장이식수술 예정 후 접수 ※뇌사자 기증의 경우, 수술 후 1주일 내 신청 바람 2. 발표: 신청일로부터 20일내 공지 ▣ 신청방법 1. E-mail접수: 신청서와 구비서류 밀알복지재단 법인메일로 접수 / 메일제목: “(이름) 신장이식수술비지원사업 신청”) 2. 우편접수: (우135-884) 서울시 강남구 밤고개로 1길 34, 2층(수서동) 밀알복지재단 지원사업팀 ▣ 신청서류 - 신장이식수술지원사업 지원신청서 1부 ▣ 기타 1. 지원신청서 양식은 밀알복지재단 웹사이트에서 다운로드 2. 문의: 국내사업 담당자 3. 허위사실 기재 시 대상자 선정취소 [신청서] 신장이식수술비지원사업.hwp

한국자산관리공사와 함께하는 신장이식수술지원 신청서 생활 유형 ①국민기초생활보장수급자(의료급여) 1종 2종 ②차상위 의료특례 1종 2종 ③저소득층 1. 지원대상자 인적사항 대상자명 생년월일 성별/연령 남/여 ( 세) 주 소 전화번호 핸드폰 집 기증자 생년월일 관계 주 소 전화번호 핸드폰 수술일시 수술병원 가족관계 성명 관계 연령 학력/직업 장애유무 질병유무 의료보험 □ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 (월 건강보험료 : ) □ 기타 ( ) 사보험 가입여부 □ 없음 □ 가입보험: 가입일자: 지원내용: 정부지원 □ 수급자 (월 원) □ 장애수당 (월 원) □ 기타 (내용: ,월 원) 재산상태 □ 월 소득 (월 만원) □ 금융재산 ( 만원) □ 자동차 보유 (차종: / 연식: ) 가구부채 총 만원 신용불량 □ 유 □ 무 주거현황 □ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 (임대인과의관계: ) □ 기타( ) ① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( )명 ④ 주거형태: □ 아파트 □ 빌라 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( ) 외부지원 □ 없음 □ 지원처명: 지원일자 : 지원금액: 2. 지원요청내용 지원 필요성 의료적 상황 참고) 1.발병시기, 2.투석연수, 3.합병증 상황. 4.수술 계획, 5.그 외 질병 가정 환경 참고) 1.가족구성원 현황, 2.가족구성원 질병 및 장애 현황, 3.그 외 경제적환경 참고) 1.가정의 주 수입원(근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납 상세현황, 3.재산현황(차량 등), 4.그 외 심리 사회적 상황 참고) 1.외부 지원현황, 2.종교 및 대외활동, 3.주변 친인척 지원현황, 4.그 외 기대효과 (향후계획) 참고) 신장이식수술비를 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화, 향후계획을 중심으로 서술 3. 지원대상자 사진 ※원본파일은 이메일로 전송 요망. 대상자사진1 대상자사진2 주거환경사진1 주거환경사진2 4. 선정대상자 제출서류 ※지원대상자 최종 선정시 우편으로 제출. - 필수서류 ① 주민등록등본 1부 ② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납입증명서 중 택1) ③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1) ④ 의료증명서류(장애인 증명서, 의료진단서, 의사소견서 중 택1) - 선택서류 ⑤ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우) 5. 비고: 허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다. 정보제공 동의서 1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항) 밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다. 가. 개인정보 수집, 이용목적 - 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리 나. 개인정보 수집, 이용항목 - 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항 - 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보, 입금계좌 등 다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년 본인은 밀알복지재단 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 2. 모금사연 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의 (선택사항) 밀알복지재단은 다양한 매체를 통해 모금을 진행하여 추가 도움을 드리고 있습니다. 본인 동의 여부에 따라 모금이 진행될 수 있으며 밀알복지재단 협력매체 및 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다. □ 밀알복지재단 웹페이지 □ 밀알복지재단 블로그 □ 밀알복지재단 페이스북 □ 온라인모금 (다음희망해, 행복주식거래소, 네이버해피빈 등) □ 미디어모금 (CBS수호천사, EBS나눔0700, KBS동행, MBC나누면행복, SBS세가여 등) 본인은 밀알복지재단 모금사연 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 ※위1호(개인정보 수집·이용)에 대한 동의 거부 시 밀알복지재단에서 지원하는 서비스 제공이 어렵습니다. ※위2호(모금사연 관련 사진 및 정보공개)에 대한 동의 시 모금액에 대하여 의료비 및 생활비 추가지원이 가능합니다. 년 월 일 정보공개자(본인 또는 대리인) : (서명)