장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서 양식/서식

장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서 양식/서식

 

장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서 양식/서식.hwp

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2020. 9. 29.> 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. (제1쪽 앞면) 접수번호 접수일 처리기간 7일 ① 장기요양 기관 (신청인) 기관기호 기관명 대표자 성명 전화번호 폐업일 또는 지정 유효기간 만료일 휴업기간 ② 자체보관 계획 보 관 기 간 보 관 장 소 보 관 책 임 자 성명 전화번호 ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량단위: 명ㆍ권ㆍ매ㆍ개 구분 공단이관ㆍ자체보관( )명( )권( )매, 분실 및 훼손( )명( )권( )매 년도 년도 년도 년도 년도 1. 장기요양급여계약에 관한 서류 2. 장기요양급여제공기록지 등 3. 방문간호지시서 4. 장기요양급여비용 명세서 부본 5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 ※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출할 수 있습니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수 구분 인계자 인수자 비 고 성명 (인) (인) 전화번호 「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) 첨부서류 1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부 2. 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 수수료 없 음 ※ 공단은 이관자료 중 일부가 훼손되거나 분실되어 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단되는 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며, 폐업한 기관의 이관자료는 반환하지 않습니다. 작성방법 및 유의사항 ㆍ○ 신청구분: 장기요양기관이 폐업ㆍ휴업하거나 지정을 갱신하지 않아 장기요양급여 제공자료를 공단에 이관하려는 경우에는 “공단이관”에, 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우에는 “자체보관”에 “√”표시를 합니다. ① 장기요양기관: 장기요양기관의 기관기호, 기관명, 대표자 성명, 전화번호 등 기본사항을 적고, 장기요양기관이 폐업한 경우에는 폐업일을, 지정을 갱신하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일을, 휴업한 경우에는 휴업기간을 적습니다. ② 자체보관 계획: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 보관기간, 보관할 장소 및 보관 책임자(장기요양기관의 장)의 성명과 전화번호를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량: 공단이관(폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신) 또는 자체보관(휴업) 신청을 할 자료의 목록 및 수량을 표의 구분에 따라 자료가 발생한 연도별로 적습니다. ※ 장기요양급여 제공자료의 공단이관을 신청할 때에는 이관자료의 수량이 “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란에 기재된 수량과 일치해야 합니다. ※ “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란 중 “2. 장기요양급여제공기록지 등”이란 제27조제4항제3호와 관련된 서류 일체로서 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류를 말합니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 인계자 및 인수자의 성명과 전화번호를 적되, 인수자는 공단 관할지사에서 작성합니다, 처리절차 신청서 작성  접 수  이관자료 확인  결 재  접수증 교부 신청인 관할 지사 관할 지사 관할 지사 관할 지사 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [첨부서류 1] (제2쪽) 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도) 구분 ① 장기요양 급여계약에 관한 서류 ② 장기요양 급여제공 기록지 등 ③ 방문간호지시서 ④ 장기요양 급여비용 명세서 부본 ⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 비고 총계 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 개 연번 인정번호 성명 작성방법 1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [첨부서류 2] (제3쪽) 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표(년도) 구분 ① 장기요양 급여계약에 관한 서류 ② 장기요양 급여제공 기록지 등 ③ 방문간호지시서 ④ 장기요양 급여비용 명세서 부본 ⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 비고 총계 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 개 연번 인정번호 성명 작성방법 1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] [별지 제2호 서식] <개정 2022. 09. 30.> 확인서 장기요양기관기호 장기요양기관명 대 표 자 성 명 전 화 번 호 「노인장기요양보험법」제36조제6항에 의거 이관하여야 할 장기요양급여 제공 자료를 아래와 같은 사유로 이관하지 못하였기에 신고하며, 향후 이로 인하여 발생된 제반 문제에 대한 모든 책임을 질 것을 확인합니다. □ 분실 (□ 전부, □ 일부) 사유 : □ 훼손 (□ 전부, □ 일부) 사유 : □ 급여제공내역 없음 □ 기타 사유 : 년 월 일 신고인(서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 [별지 제14호 서식] 장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청 위임장 ① 위임받는 자 (대리인) 성명 전 화 번 호 생년월일 위임자와의 관계 주소 ② 위 임 자 성명 전 화 번 호 생년월일 주소 ③ 위임 내용 (구체적으로 기재) 위와 같이 장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청을 위임합니다. 년 월 일 위임자(인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 [별지 제5호 서식] 장기요양급여 제공자료 반환 신청서 ⓛ 장기요양기관 기관기호 기 관 명 대표자성명 전 화 번 호 휴업기간 이관접수번호 □ ② 장기요양급여 제공 자료 반환 요청 목록 및 수량()명 ()권 ()매 단위 : 권, 매 구분 년도 년도 년도 년도 년도 1. 장기요양 급여계약에 관한 서류 2. 장기요양급여제공기록지 등 3. 방문간호지시서 4. 장기요양급여비용 명세서 부본 5. 제2호 내지 제4호의 서류 중 전자문서로 기록, 관리하고 있는 경우 동 자료 6. 기타( ) ※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출 가능함. □ ③ 장기요양급여 제공 자료 인계ㆍ인수 구분 인 계 자 인 수 자 비고 성명 (인) (인) 전화번호 ｢노인장기요양보험법｣제36조제6항 및 같은 법 시행규칙 제28조의2에 따라 이관 신청하였던 장기요양급여 제공 자료에 대하여 위와 같이 반환 요청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 접수일 반환신청 접수번호 결 재 담당 팀장 부장 휴폐업 장기요양기관 자료이관(자체보관) 신청 관련 서식/양식.hwp