비감염성 포도막염 생물학적 제제 약제비 지원 사업 안내

비감염성 포도막염 생물학적 제제 약제비 지원 사업 안내

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신청번호 기입하지 마세요. 환자 일반사항 (□에 √를 하여 주십시오) 성 명 주민번호 -******* 주 소 성별 □ 남 □ 여 전화번호 휴 대 폰 비감염성 포도막염 질환 생물학적 제제 약제비 지원 기준중위소득 140% 이내 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 □ 1인 가구 73,222 63,659 □ 2인 가구 125,376 143,229 □ 3인 가구 163,172 184,310 □ 4인 가구 198,786 221,190 □ 5인 가구 234,986 260,122 □ 6인 가구 279,134 301,351 의료기관 담당자 기관명 이메일 담당자명 휴대폰 부서/직위 연락처(직통) 첨부 서류 약제비 지원 신청서 1부. □ 건강보험증 사본 또는 자격 확인서 1부. □ 연간 건강∙장기요양보험료 납부확인서(본인) 1부. □ 병원 진단서 1부 1부. □ 의료비영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 1부. □ 의료기관 사업자등록증과 환자통장사본 각 1부 1부. □ <신청서 작성 및 제출요령> ) 본 신청서는 첨부 서류와 함께 ‘등기우편’ 또는 ‘메일’로 보내주시기 바랍니다. ＊주소: 서울특별시 중구 남대문로 10길9(삼각동 115)경기빌딩 12층 1201호 한국의료지원재단 (우: 04540) ‘비감염성 포도막염 질환 생물학적 제제 약제비 지원 사업 담당자 앞’ * E- mail:) 신청서에 작성한 내용이 사실과 다르거나 서류가 미비된 경우에는 지원이 취소될 수 있습니다. 위의 신청사항은 사실과 틀림없으며, 사실과 다를 경우 지원취소 될 수 있음에 동의합니다. 20 년 월 일 환자 : (서명 또는 인) 의료기관담당자 : (서명 또는 인) 본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 한국의료지원재단의 약제비 지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 개인정보를 수집 및 활용에 동의합니다. 환자 : (서명 또는 인) * 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리목적으로 이용되지 않습니다. 한국의료지원재단 이사장 귀하 신 청 서 접 수 약 제 비 지 원 접수일 접수자 지원결정 비고 결정일 20 . . . 가 / 부 20 . . . 비감염성 포도막염 질환 생물학적 제제 약제비 지원 신청서

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