[대한사회복지회] 2023년 4분기 위기가정 지원사업 신청 안내 (신청서 양식/서식)
[대한사회복지회] 2023년 4분기 위기가정 지원사업 신청서.hwp
1. 사업개요 가. 사업명 : 2023년 4분기 대한사회복지회 위기가정 지원사업 나. 지원대상 : 전국 저소득 위기가정 (방송 등 초상권 동의 가능자, 2인 가구 이상) 다. 지원내용 : 의료비, 주거비, 교육비, 생계비 등 모금액 최소 1,000만원 ~ 3,000만원 지원 항 목 내 용 한 도 의료비 - 의료비(수술비, 재활비, 진료비, 치료비, 외래비, 간병비, 약값 등) - - 의료보장구 및 소모품구입비 - 주거비 - 주거비(월세지원) - - 주거환경개선비(집수리, 인테리어공사, 건축 등) - - 주거개선비(보증금) 1천만원 교육비 - 학원, 학습, 교재, 학용품, 급식비, 학교운영비, 입학금 등 - 생계비 - 증빙이 필요하지 않은 생활에 필요한 비용 5백만원 물품구입비 - 가전제품 또는 필요물품 (선풍기, 제습기 등) - 기 타 - 그 밖에 위기에 따라 필요한 지원 (식재료비, 의복 구입비 등) - 라. 선정기준 1) 초상권 동의 가능자 (방송 동의자), 2인 가구 이상 (동거 기준) 2) 저소득 영·유아·아동·청소년 양육가정, 응급 수술 필요 가정의 경우 우선 선정 2. 신청방법 가. 사업신청 1) 사업신청 : 복지기관, 시설, 단체 및 사회복지사 등을 통해 추천 (개인 직접 신청 불가) 2) 신청기간 : 2023년 9월 27일까지 (이후 상시 신청 가능 / 상시 신청시 연락 요망) 3) 지원기간 : 방송 후 3개월 이내 확정 ~ 12개월 4) 신청방법 : 메일로 상시 접수 나. 서류 : 신청서 1부, 개인정보 동의서 1부, 사진 원본 5장 이상 ※ 사진의 경우 대상자 및 가족, 주거지 내·외부(부엌, 화장실, 주변 환경 등) 원본 5장 이상 전달 ※ 신청서는 hwp 원본 파일로 제출 ※ 저소득 확인서류는 최종선정시 안내 예정 (등본, 수급자, 차상위계층, 건강보험료 납부확인서 등) 3. 진행절차 가. 사업신청 : 메일 상시 접수 (신청서, 개인정보 동의서, 사진 원본 5장 이상) 나. 1차 서류 심사 : 서류심사를 통해 대상자 1차 선정 다. 방문상담 : 가정 및 기관을 방문하여 대상자 상황 상담 라. 최종선정 : 사례 회의를 통한 대상자 최종선정 (선정시 사업 안내를 위한 별도 연락) 마. 지원 : 의료비, 주거비 등을 사례기관을 통해 지원 바. 결과보고 : 사업 종료 후 1개월 이내 결과보고 제출 4. 문의 : 대한사회복지회 브랜드마케팅팀 2023년 4분기 위기가정 지원사업 신청 안내 붙임 1. 신청서 대한사회복지회 위기가정 지원사업 신청서 이 름 나 이 성별 생년월일 학 력 (학교명) 전화번호 핸드폰 보 호 자 * 이름 : * 사례대상자와의 관계 : (연락처) 주 소 ( ) 가족사항 관계 성명 나이 성별 직업 질병 및 장애 유무 동거 여부 비고 초상권 동의 추 정 경 제 력 (월평균 소득 및 지출) 가 구 월소득 (추 정) 정부보조 만원 가 구 월지출 (추 정) 공과금 만원 근로소득 만원 임대료 만원 후원지원 만원 부식비 만원 기타소득 만원 기타지출 만원 월평균 수입 0 만원 월평균 지출 0 만원 경 제 력 (월평균 소득 및 지출) 주 소득자 기타 재산 ※ 부동산, 차량 등 평가액 부채 ※ 부채 내용 명기 후원금 정부 (월 만원), 일반 (월 만원) 부채 총액 만원 가족형태 소년소녀가장 조손가정 한부모가정(부, 모) 양친 다문화가정 독거노인 장애인가정 기타( ) 공적부조 기초생활수급자 (생계/의료/주거/교육 수급자) 조건부수급자 차상위계층 중위소득 80% 중위소득 100% 중위소득 120% 비수급자(수급자 탈락 이유) 건강상태 장애( 장애명 작성 ) 중증 경증 기타 희귀질환( 질환명 작성 ) 타 외부지원 유(지원종류: / 지원단체명: / 지원금액: 만원) 무 주거상황 자가( 만원) 전세(보증금: 만원) 월세(보증금: 만원/월세 만원) 무상임대( 소유자 관계 작성 ) 임대아파트/임대주택 (보증금: 만원/월세 만원) 기타( ) * 참고사항 작성 현재 문제 ※ 현재 문제 (의료상황, 주거상황, 교육/양육 상황) 작성 현재 경제 환경 ※ 현재 주부양자 주 수입원, 부채 및 체납, 상환금 등 신용현황 작성 후원금 지원계획 산출근거 (상세설명) 구분 산출근거 금액 (원) 의료비 수술비/치료비/약값(0만원x0개월) 0 의료보장구구입비 휠체어,보청기(0만원x0개) 0 주거비 월세(0만원x0개월) 0 주거환경개선비 집수리비/인테리어공사/건축(0만원x0개) 0 주거개선비 보증금(0만원x0개월) 0 교육비 학원비/학습비/교재비/급식비(0만원x0개월) 0 생계비 생계비(0만원x0개월) 0 물품구입비 선풍기/제습기(0만원x0개) 0 기타 식재료비/의복구입비(0만원x0개) 0 총 금액 2,500만원에 맞춰 지원계획 작성 25,000,000 지원 필요성 및 배경 ※ 지원이 필요한 이유, 배경, 환경 등 작성 기대효과 ※ 지원을 통해 대상자의 긍정적인 변화(가정환경, 건강상태)를 중심으로 작성 담당자의견 ※ 사례 선정을 위한 기관 사업 진행 계획 및 기타 담당자 의견 작성 사업전용계좌번호 은행명 예금주 신청기관명 대표자명 고유번호(사업자번호) 기관 주소 전 화 담당자 성명 담당자 이메일 담당자 휴대폰 사진첨부 (대상자 및 가족, 거주지 내부,외부 화장실, 부엌, 주변환경 등) ※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요. ※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요. 대상자사진1 대상자사진2 ※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요. ※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요. 주거환경사진1 주거환경사진2 ※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요. ※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요. 붙임 2. 개인정보 동의서 개인, 민감 정보 및 초상권 수집 및 이용에 대한 동의서 대한사회복지회는 위기가정 지원사업 목적으로 개인, 민감 정보 및 초상권을 수집 및 이용하며, 기관 회원의 개인 정보를 안전하게 취급하는데 최선을 다합니다. 1. [필수] 개인, 민감 정보 및 초상권 수집 및 이용 동의 동의 [ ] 대한사회복지회는 지원 대상 선정 및 모금 진행 여부 검토를 위해 다음과 같은 개인, 민감 정보 및 초상권을 수집 및 이용합니다. *서비스 제공을 위해 필요한 최소한의 개인정보이므로 동의를 해주셔야 서비스 이용이 가능합니다. 2. [필수] 개인, 민감 정보 및 초상권 제3자 제공 동의 동의 [ ] 대한사회복지회는 지원 대상 선정 및 모금 진행 여부 검토를 위해 다음과 같은 개인, 민감 정보 및 초상권을 제공 합니다. * 서비스 제공을 위해 필요한 최소한의 개인정보이므로 동의를 하지 않으시면, 심사가 진행되지 않습니다. 더 자세한 내용은 대한사회복지회 홈페이지에 공개된 개인정보처리방침을 참고하시기 바랍니다. 3. 증빙서류 수집 및 제공에 대한 신청기관의 확인 신청기관 담당자 본인은 지원 대상자로부터 개인, 민감 정보 및 초상권을 수집하여 대한사회복지회에 제공할 경우, 관련 법령에서 요구하는 사항을 고지하여 정보주체의 동의를 득하였음을 확인 합니다. 년 월 일 대상자 (아동) 성명 : (서 명) 법정대리인 (보호자) 성명 : (서 명) 기관 담당자 성명 : (서 명) 목적 항목 보유기간 위기가정 지원사업 (사례관리 포함)의 신청, 조 사, 제공 계획 수립 및 실행 등의 업무 및 캠페 인 모금함 관리 등 증빙서류(신청서) - 서류에 포함된 개인, 민감 정보 및 초상권 사업 종료일로부터 5년 경과 후 파기 증빙서류(기타 서류) - 서류에 포함된 개인, 민감 정보 및 초상권 : 대상자의 지원 필요 여부 판단을 위한 정보 개인정보 제공받는 자 제공목적 제공항목 보유기간 [해피빈, 카카오, 사회복지공동모금회, 체리, 임팩트비즈니스재단, LG 등 온라 인 모금 기업 및 KBS, MBC, SBS, EBS, OBS, JTBC, MBN, TV조선, 채널A, CJENM 등 모금관련 방송국 및 언론사] 중 제안 성격에 따른 심사기관 및 SNS, 홈페이지, 소식지, 광고매체 등 제안 접수 및 검 토, 사업 모금함 관리 및 방송/온라 인 모금 일체 업 무 증빙서류(신청서) - 서류에 포함된 개인, 민감 정보 및 초 상권 사업 종료일로부터 5년 경과 후 파기 증빙서류(기타 서류) - 서류에 포함된 개인, 민감 정보 및 초 상권 : 대상자의 지원 필요 여부판단을 위한 정보 - 개인정보보호법 등 관련 법령 상의 동의 내용 예 - 개인정보 수집 시 : 개인정보 수집 및 이용 동의 - 만 14세 미만 아동의 개인정보 수집 시 : 법정대리인 동의 - 가족관계, 병력, 건강 등 민감정보 수집 시 : 민감정보 수집 및 이용 동의 - 개인정보 제3자 제공 시 : 개인정보 제3자 제공 동의 - 초상권 사용 시 : 초상권 사용 동의 주거환경사진3 주거환경사진4