[ 서식 1 ]

2015년도 화상영어교육 지원 신청 및 서약서

신청자

성    명

출생지

□ 북한      □ 남한

□ 기타( 출생국명 기재 )

생년월일

(만     세)

성 별

□ 남       □ 여

연 락 처

☎

소    속

(해당자)

※ 학교명 등

HP:

주    소

※ 실제 비품 및 교재를 받을 수 있는 주소 기재

보호자

성    명

하나원 기수

연 락 처

☎:                        / HP:

대상자와의

관    계

□ 부        □ 모         □ 기타(              )

본인은 신청자의 보호자로서 2015년도 화상영어교육 지원 서비스를 희망하기에 신청서류를 구비하여 제출하며, 대상자로 선발된 이후 수업에 성실히 참여하고 과제를 수행하도록 협조할 것을 약속합니다. 또한 아래의 사항에 해당되는 행위를 하였을 경우, 지원 대상자에서 제외됨을 인지하고 재단 측에 일체의 민․형사상의 책임을 묻지 않을 것을 서약합니다.

① 증빙서류 위조 및 허위신청

② 과다한 서비스 요구

③ 강사에 부당한 언행 및 행위 사용

④ 서비스 1개월 내 무단으로 연속하여 2주(4회)이상 수업불참

⑤ 기타 재단이 서비스 제한이 필요하다 생각되는 경우

2015.   1.     .

보호자           (서명/인)

북한이탈주민지원재단

※ 만 14세(1999년생) 미만 신청자 및 북한이탈주민 자녀의 경우 보호자를 반드시 기재

[ 서식 2 ]

우리 재단은「개인정보보호법」에 의거하여, 2015년도 화상영어교육 지원 사업 관련 신청서 접수, 대상자 선정 및 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고 모든 내용을 이해하신 후에 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
1. 개인정보의 수집 및 이용 동의서 이용자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하여, 하기 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.
수집․이용 목적	- 신청자 자격확인 및 대상자 선정 - 대상자 연락 및 관리 - 기타 화상영어교육 지원 사업 운영에 필요한 업무
수집․이용할 항목 (필수항목)	- 성명, 성별, 생년월일, 하나원 기수(해당자) - 보호자명, 하나원 기수, 보호자 연락처, 보호자 주소, 대상자와의 관계 - 기타 대상자 선정․관리와 관련하여 확인이 필요한 정보 : 북한이탈주민확인서, 주민등록등본, 해당분야 증빙서류 (기초생활수급증명서 등)
보유․이용 기간	본 동의서의 효력은 본 내용이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집․이용 동의일로부터 화상영어교육 지원 종료 시까지 보유․이용됩니다. 다만 대상자로 선발된 신청자의 정보는 영구 보존됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집․이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집․이용에 동의를 거부하시는 경우에 대상자 선정에 있어 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
수집․이용 동의 여부	귀하께서는 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의 여부	귀하께서는 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. : 주민등록번호 및 위 수집․이용할 항목 중 기타 화상영어교육 지원과 관련하여 확인이 필요한 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
2. 개인정보의 제공 동의서 이용자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하여, 하기 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.
제공 대상기관	- 2015년도 화상영어교육 지원 사업 위탁운영기관 - 제공하는 정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등 개인식별정보
제공 목적	- 출석, 수업 모니터링, 교재 및 비품 제공, 학습 상담 등 개별 학습관리 - 화상영어교육 지원 사업 관련 공지사항 전달 및 안내 - 2015년도 화상영어교육 지원 사업 위탁운영에 필요한 기타 업무
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 제공․조회에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 제공․조회에 동의를 거부하시는 경우에 지원 대상자 선발 과정에 있어 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
3자 제공 동의 여부	귀하께서는 위와 같이 본인의 개인정보를 위탁운영기관에 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
※ 본인은 본 동의서에 관하여 충분히 설명을 듣고 이해하였으며, 개인정보 수집․이용․제공 하는 것에 동의합니다. 2015 년 월 일 신청자 : 보호자 : (서명 또는 인)

개인정보 수집․이용․제공 동의서