비감염성 포도막염 생물학적 제제 약제비 지원 사업 안내
비감염성 포도막염 생물학적 제제 약제비 지원 사업 안내 비감염성포도막염생물학적제제약제비지원신청서.hwp 신청번호 기입하지 마세요. 환자 일반사항 (□에 √를 하여 주십시오) 성 명 주민번호 -******* 주 소 성별 □ 남 □ 여 전화번호 휴 대 폰 비감염성 포도막염 질환 생물학적 제제 약제비 지원 기준중위소득 140% 이내 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 □ 1인 가구 73,222 63,659 □ 2인 가구 125,376 143,229 □ 3인 가구 163,172 184,310 □ 4인 가구 198,786 221,190 □ 5인 가구 234,986 260,122 □ 6인 가구 279,134 301,351 의료기관 담당자 기관명 이메일 담당자명 휴대폰 부서/직위 연락처(직통) 첨부 서류 약제..
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